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山东省地震安全示范企业 申请表 　　　　申报单位（盖章）： 　 山东省地震局 制 企业基本情况 企业名称 企业地址 法定代表人 电话 传真 联系人 电话 传真 联系人邮箱 联系人手机 经营范围 和规模 企业总人数 企业类型 年产值 企 业 所有制性质 企 业 主管部门 企业人员 年龄结构 20岁以下（ ）人，20-40岁（ ）人 40-50岁以上（ ）人，50岁以上（ ）人 厂 区 占地面积 企业建筑 总面积 各类建筑 建设时间 各类建筑 类型 各类建筑 抗震设防标准 企业其他有关情况： 省级地震安全示范企业创建工作情况 示范企业创建工作领导机构成立时间 领导机构负责人姓名 职务 联 系 电 话 传真 是否成立创建活动实施组 是否设置地震 安全助理员 负责防震减灾 工作的人数 是否制定创建活动方案 创建活动资料是否齐全 创建活动经费 新建工程是否进行 地震安全性评价 是否建设专用地震监测台网或强震动监测设施 是否开展建(构)筑物抗震性能普查 鉴定并采取加固、拆除等相关措施 是否建立震害 预测数据库 志愿者队伍 人 数 宣传设备数量 宣传栏面积 宣传活动 场所面积 每年宣传 活动次数 宣传活动职工参加人数 是否制定地震应急预案 每年应急 演练次数 应急演练职工参加人数 应急避难场所数量和面积 是否制定应急检查制度 企业是否备有应急物品 紧急救援 队伍人数 是否制定次生灾害抢险方案 职工家庭是否备有应急包 是否建立救援装备数据集与调用机制 是否建立地震应急指挥系统等技术设施 县级地震部门审核推荐意见 盖 章 年 月 日 市级地震部门审核推荐意见 盖 章 年 月 日 省地震局考核认定意见： 盖 章 年 月 日 注：企业类型是指特大型企业、大型企业、中型企业、小型企业等。