吉林保健食品生产许可证申请表.docVIP

吉林省保健食品生产许可证申请表 申请单位：　 申请日期： 吉林省食品药品监督管理局 申请许可项目： 申报材料目录： 编号 材料名称 以下由申报企业填写： 企业基本情况 企业名称 注册地址 生产地址 电子邮件 竣工验收认可书号 原卫生许可证号 联系电话 邮政编码 经济性质 国有 □ 民营 □ 中外合资 □ （ ） 外国独资 □（ ） 企业人员情况 法人代表 学历/职称 身份证号 负责人 学历/职称 所学专业 质量负责人 学历/职称 所学专业 技术负责人 学历/职称 所学专业 职工总数 （人） 工程技术人员（人） 检验机构人员 应体检人数 高级职称 工程师 助理工程师 总人数 技术人员数 企业生产场所情况 自由（） 租赁（） 单位：平方米 占地面积 使用面积 办公室 生产车间 检验室 净化面积 仓库 生产的保健食品 序号 产品名称 批准文号 剂型 主要生产设备情况 序号 名 称 规格型号 生产企业名称 数量 使用年限 运行状态 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 企业收集的有关法律法规、技术标准、管理文件目录 序号 名 称 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 检验仪器明细表 产品名称 检验依据 检验项目（逐项填写） 检验设备（每个检验项目所需的检验设备） 自检项目 委托检验项目及受托单位 所在地市、州药品监督管理局审核意见 科（处）负责人 年 月 日 （单位盖章） 年 月 日 局审核人 年 月 日 省食品药品监督管理局审批意见 经手人 签字 年 月 日 处负责人 签字 年 月 日 局审核人 签字 年 月 日