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广东省房屋市政工程安全生产文明施工 示范工地申报表 工程名称（全称） 总承包单位（盖章） 监理单位（盖章） 参建单位（盖章） 参建单位（盖章） 申报日期： 年 月 日 　 广东省建筑安全协会制 工 程 概 况 工程名称 工程地点 结构形式 层 数 建筑面积或 工程规模 申报时的工 程形象进度 开工日期 计划竣工日期 项目经理姓名 联系电话 安全生产考核证书号 总监理工程师姓名 联系电话 是否申报“省建设工程项目施工安全生产标准化工地” 是 □ 否 □ 总承包单位施工管理自评意见 公 章 年 月 日 筑业协会、省直有关单位推荐意见 全协会、建筑业协会（联合会）、佛山市顺德区建 各地级市以上市建设施工安全监督机构或建筑安 是否已通过市级房屋市政工程安全生产文明施工示范 工地评审 是 □ 否 □ 公 章 年 月 日 省建筑安全协会意见 公 章 年 月 日