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四川省凉山州药品零售（连锁）企业变更申请表 企业名称： 隶属部门（签章）： 企业法定代表人： 企业负责人： 受理通知书编号： 联系人： 联系电话： 通讯地址： 邮编： 申请日期： 年 月 日 四川省凉山食品药品监督管理局制 企业基本情况表 企业名称 隶属部门 连锁类型（加盟、直营） 属地状态 (城市、乡镇） 注册地址 仓库地址 经济性质 经营 方式 联系 电话 法定 代表人 职称 药品经营年限 企业 负责人 职称 药品经营年限 企业质 量负责人 职称 药品经营年限 门店质 量负责人 职称 药品经营年限 驻店药师 职称 药品经营年限 经营类别 处方药 甲类非处方药 乙类非处方药 经 营 范 围 从业人 员数 总人数 其 中 药 学 技 术 人 员 执业药师 主任药师 副主任药师 主管药师 药师 药士 其它 营业场所情况 营业场所面积（m2） 建筑面积 营业面积 其它面积 营业用主要设施设备 仓储情况 仓库总面积 （m2）其中 仓储主要设施设备 常温库 阴凉库 冷库 验收养护室 面积及主要 设施设备 变更事项表 企业名称 　 许可证编号 　 许可证流水号 　 联系地址 　 联系电话 　 变更事项 原事项的内容 变更事项的内容 企业名称 　 　 注册地址 　 　 仓库地址 　 　 法定代表人 　 　 企业负责人 　 　 质量负责人 　 　 经营类别 　 　 经营范围 　 　 注：“原事项的内容”栏中不涉及“变更事项的内容”也必须完整填写。 企业变更法定代表人、企业负责人、质量负责人 应提交资料清单 提交事项 应提交审验的资料（各交1份） 提交 受理情况 受理人 一 《四川省凉山州药品零售（连锁）企业变更申请表》 　 　 　 二 《药品经营许可证》正、副本原件 　 　 　 三 许可证申报系统导出文件光盘或软盘（扩展名xml） 　 　 四 企业、企业法定代表人或企业负责人、质量管理负责人无《药品管理法》第76条、第83条规定的情形的书面申明。 　 　 五 企业所在地食品药品监督管理部门提供的没有因违法经营已被食品药品监督管理部门立案调查，尚未结案的；或已经作出行政处罚决定，尚未履行处罚的的有关证明。 　 　 　 六 申报材料真实性申明； 　 　 　 七 企业法定代表人、企业负责人、质量管理负责人变更提交以下资料: 　 　 　 　 变更企业法定代表人还应提交文件 　 　 　 　 1、身份证复印件(交验原件)； 　 　 　 　 2、学历复印件(交验原件)； 　 　 　 　 3、执业资格证明（或上岗证）复印件(交验原件)； 　 　 　 　 4、个人简历； 　 　 　 5、专业技术人员资格证书复印件(交验原件)； 　 　 　 6、企业聘书复印件(交验原件)； 7、健康证； 　 变更企业负责人还应提交文件： 　 　 　 　 1、身份证复印件(交验原件)； 　 　 　 　 2、学历复印件(交验原件)； 　 　 　 　 3、执业资格证明（或上岗证）复印件(交验原件)； 　 　 　 　 4、个人简历； 　 　 　 　 5、专业技术人员资格证书复印件(交验原件)； 　 　 　 6、企业聘书复印件(交验原件)； 7、健康证； 　 变更企业质量负责人还应提交文件： 　 　 　 　 1、身份证复印件(交验原件)； 　 　 　 　 2、学历复印件(交验原件)； 　 　 　 　 3、执业资格证明（或上岗证）复印件(交验原件)； 　 　 　 　 4、个人简历； 　 　 　 　 5、专业技术人员资格证书复印件(交验原件)； 　 　 　 6、企业聘书复印件(交验原件)； 7、健康证（体检表）； 注：1、提交资料的情况由提交人在“提交”栏内打“√”或“×”，受理人在“受理情况”栏内按受理情况打“√”或“×”； 2、除《药品经营许可证》正副本外，所提供原件当场审验后退还，不留存； 3、页码编制由受理人待资料收齐后按资料总顺序编制。