难治性麦胶过敏性肠病治疗进展.docVIP

【作者简介】刘润宁，女，硕士研究生，主治医师； Email： HYPERLINK mailto:liurunning@163.com liurunning@163.com.韩德宣：主任医师；享受国家特殊津贴；工作单位：重庆市第五人们医院，邮编：400062，联系地址：重庆市南岸区仁济路24号。 难治性乳糜泻治疗进展-附1例报道 刘润宁 韩德宣 （重庆市第五人民医院，400062） 乳糜泻（Celiac disease ，CD）是一种有遗传易感性的小儿肠病，世界上发病率约1/300-1/200人多在欧美，是由于摄入麸质食物为诱发，麸质中富含醇溶蛋白和谷蛋白激活了细胞介导（T细胞）和体液（B细胞）免疫反应而至小肠粘膜绒毛炎症发生吸收障碍，各种消化酶分泌减少，消化功能下降，引起大量脂肪、糖、蛋白质及水，电解质丢失，引起相应临床症状[1]。在国内属罕见病。大多数乳糜泻患者遵循无麸质饮食后，其临床症状和组织病理学均有所改善。乳CD小肠粘膜活检特征[2]包括：1、绒毛部分或完全萎缩；2、隐窝增生；3、上皮内淋巴细胞或浆细胞侵润。按Marsh分类，小肠损害分四期：0期：病变侵及粘膜层；1期：上皮内淋巴细胞数目增加，固有层出现淋巴细胞；2期：隐窝增生伴绒毛萎缩；3期：全部绒毛萎缩。难治性乳糜泻（Refractory celiac disease ，RCD）是患者严格执行无麸质饮食12个月后腹泻症状仍持续合并吸收不良和肠绒毛进行性萎缩 [3]。RCD患者预后差，可能死于严重吸收不良或发展为肠病相关T细胞淋巴瘤。目前RCD治疗主要包括无麸质饮食、肠外营养、免疫抑制剂、要素饮食 、生物制剂等[4]。 严格的无麸质饮食管理在RCD的治疗中相当重要。去麸质饮食治疗中，有7%-30%的患者临床表现和组织学改变不理想，其中大约5%的患者为难治性乳糜泻，表现为严格无麸质饮食下，症状持续，肠道上皮萎缩。这些患者会出现腹泻、体重下降、营养不良、腹痛、出血、贫血、溃疡性肠炎等症状[5]。除坚持严格的饮食治疗下，应当给予维生素和矿物质的支持。也有些报道[6]RCD患者给予少量流质麸质饮食后可产生免疫耐受，但这种方法只对超早期RCD病人有效。而亚洲国家，本病的发病率低，不适合使用此方法。 对于严格执行无麸质饮食下的RCD患者，腹泻等症状无改善的，给予肠外营养，减少肠道负荷，促进肠粘膜恢复，但此方法只适用于短期治疗[6,7]。 国外有报道[8]在RCD患者中可以使用激素或免疫抑制剂治疗，但研究结果显示有少数患者可以治愈。RCD患者本身体制差，免疫功能差，使用激素或免疫抑制剂后可导致重症感染，而且长期使用可导致激素依赖和生长发育落后，且使用激素或免疫抑制剂的治愈率并不高。 自身干细胞移植也有成功的例子，但目前仍存在很大的争议，还在研究阶段[9]。 这些方法都是为了给患者一个良好的治疗效果，但是事实并非如此，仍需我们研究更合理的治疗措施。下面报道一例RCD患儿治疗成功的经验： 患儿男，6 2/12岁，因反复腹泻,呕吐5+年入院。入院时体重仅10kg，成重度营养不良，生长发育迟缓，贫血，低蛋白血症，多种维生素缺乏及微量元素，叶酸缺乏，骨质稀疏，口角炎，代谢性酸中毒及水盐电解质平衡紊乱。 过去史：G1P1，37周顺产，出生体重3100g,母乳喂养至8月，断乳后人工喂养，1岁时体重9kg，2岁时体重8.9kg，家族中无同样慢性腹泻病人。 1+岁起，因反复腹泻，呕吐先后在市内各大医院住院治疗11次，诊断为“慢性腹泻，营养不良，维生素缺乏，贫血”等病，经治疗，效果不显，日渐消瘦。 入院时查体：T36.5℃，P60次/分，R24次/分，体重10kg，身高95cm，头围49.5cm，血压95/60mmHg，抱入病房，重度营养不良，面色苍白，发黄稀少，唇脱屑，多颗龋齿，全身肌肉萎缩，皮下脂肪消失。双肺呼吸音清。心音欠有力。舟状腹肝肋下未及，脾肋下4cm，质地中等，边缘较钝。神经系统无特殊。 重要相关检查：IgG抗麦胶蛋白抗体（IgGAGA）阳性（120nmol/l），正常范围（2-50 nmol/l）；选用ELISA法，试剂盒（购自上海沪锋科技有限公司,试剂盒来自于美国）：48T/96T，稀释5倍。十二指肠降部活检（重庆市儿童医院）：粘膜固有层中可见较多单核细胞及淋巴细胞侵润，偶见中性粒细胞侵润。肠绒毛变短或消失，腺凹增长明显。未见嗜酸性粒细胞增多。未见肉芽肿结构。未见溃疡及糜烂。 患儿因反复贫血及血小板减少，且脾脏肿大明显，在重庆市儿童医院行脾脏切除术，病理报告：脾脏21.5*13.5*4.6cm，脾组织血窦扩张充血，其中见散在异性的单个核的组织细胞样细胞及多核细胞，白体减少或缩小。考虑斑替氏综合症。 总上该患儿诊断难治性乳糜泻（3期），合并斑替氏综合症。 该患儿采用完全无麸质饮食及