儿科病历书写(修改稿).pptVIP

儿 内 科 病 历 书 写 首都医科大学附属北京儿童医院 江沁波 书 写 病 历 的 重 要 性 医疗实践的客观记录，书写有严格的要求 书写病历是医生的责任和基本功 病历反应内容（1.疾病方面：疾病过程、相关因素、 诊疗经过；2.书写者：人品、能力、学识；3.整体上：医疗质量、学术及管理水平） 临床资料的积累，诊断的依据，具科研价值 病历具有法律效力，不得擅自涂改 书 写 病 历 的 基 本 要 求 客观（记录全面、系统、逻辑、专业） 规范（相应的格式、必要的信息、客观的依据） 认真（病历完整、用词严谨、思维清晰、签字清楚） 完整（内容完整、每项必添、每页不缺、做好标记） 及时（抢救记录＜6°；首程＜8°；出、入院，死亡记录＜24°；交班、转科在接班、转科前 ） 医 生 的 素 质 有法制观念、自律意识、社会责任感和活动能力 责任—救死扶伤；以人为本；技术精湛 法制观念—遵纪守法（执业医师法、病人知情权） 自我保护意识—有对医疗纠纷、事故的防范能力 儿 科 病 历 的 内 容（1） 一切有关本患儿疾病的原始、当前记录 收集门