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河北省假肢矫形器（辅助器具） 生产装配基本条件审核表 单位名称： 填报时间： 年 月 日 法人代表 　 联系方式 　 单位地址 　 职工总数 　 经营范围 　 专业人员基本情况　 姓名 联系方式 资格证书名称 资格证书号码 资格证书号码 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 基本设备工具情况 基本功能 设备、工具名称及数量 测量取型 石膏加工 抽真空成型 打磨修饰 钳工装配 　 对线调整 基本情况 　 　 　 公章 年 月 日 热塑成型 假肢功能训练 其他设备和工具 场地情况 场地名称 面积（㎡） 基本情况 接待室 　 制作室 　 训练室 　 需要说明的问题（营业执照编号、经营范围） 　 民政厅意见 验收人签字:_____ _____ 公章 主管领导签字:_____ 年 月 日