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失眠的认知—行为治疗 张磊晶哈尔滨医科大学附属第四医院 失眠的定义 患者对睡眠时间和/或质量不满足并影响日间社会功能的一种主观体验。 失眠的临床表现 入睡困难（入睡时间超过30分钟） 睡眠维持障碍（整夜觉醒次数≥2次） 早醒 睡眠质量下降和总睡眠时间减少（少于6小时） 同时伴有日间功能障碍 失眠的病因：精神障碍居首 精神障碍 原发性失眠 睡眠呼吸暂停 睡眠延迟综合征 躯体疾病 药物或酒精 N=216 *Buysse DJ, et al. Am J Psychiatry 1994;151:1351-1360. 采集睡眠病史时需要询问的问题 Epworth思睡量表，ESS 失眠严重程度指数，ISI 生活质量问卷（SF-36） 睡眠信念和态度问卷 状态特质焦虑问卷 量表测评 Beck抑郁量表 疲劳严重程度量表 客观评估 多导睡眠图(polysomnogram，PSG) 01 多次睡眠潜伏期试验（multiple sleep latency test，MSLT） 02 体动记录仪（actigraphy） 03 主要用于睡眠障碍的评估和鉴别诊断，不作为常规检查 04 失眠者的心理 失眠的治疗目标 建立对睡眠正确认识 缓解症状 重建较“正常”的睡眠模式 提高生活质量 WHO睡眠治疗指南 处于应激或患躯体疾病时常见暂时的睡眠问题 正常的睡眠量变异很大，并且随着年龄的增加而减少 睡眠习惯的改善（不借助催眠药）是最好的治疗方法 担心睡眠困难会加重失眠 酒精可能有助于入眠，但会导致睡眠不安及早醒 兴奋性物质（包括咖啡和茶）能够引起或加重失眠 失眠的心理干预与治疗 睡眠卫生：帮助患者建立良好的睡眠习惯，营造舒适的睡眠环境。 认知治疗：帮助患者认识到自己对睡眠的错误认知，以及对失眠问题的非理性信念和态度，建立起积极、合理的观念。 睡眠限制：通过睡眠限制缩短夜间睡眠的卧床时间，增加睡眠的连续性，直接提高睡眠效率，并通过禁止日间小睡，增加夜晚的睡眠驱动力。 刺激控制：减少卧床时的觉醒时间，重建床与睡眠之间积极明确的联系。 松弛疗法：放松治疗降低患者睡眠时的紧张和过度警觉 心理治疗 矛盾意向：让患者直面觉醒（努力入睡却没有能够成功）及失眠所引起的恐惧和焦虑。 音乐疗法 催眠疗法 多模式疗法：不同治疗模式和睡眠卫生教育 睡眠卫生教育 纠正不良睡眠习惯 不推荐将睡眠卫生教育作为孤立的干预方式进行 睡眠卫生教育的内容： 睡前几小时避免使用兴奋性物质 睡前不饮酒，酒精可干扰睡眠 规律的体育锻炼，但睡前应避免剧烈运动 睡前不大吃大喝或进食不易消化的食物 睡前至少一小时内不做容易引起兴奋的脑力劳动或观看容易引起兴奋的书籍和影视节目 卧室环境应安静、舒适、光线及温度适宜 保持规律的作息时间 一、失眠的认知—行为治疗 ABC理论模式 人们的认知态度，信念影响决定着事件的作用。 患者常有对睡眠时间的刻板认知，认为每晚必须达到足够的睡眠时同。 许多研究已经证实个体时睡眠时间的需求具有明显差异性，睡眠质量是其重要影响因素。不同个体甚至同一个体的不同年龄和生理阶段，都会有不同的睡眠时间需求。而且即使睡眠时间缩短，但只要能保证足够的睡眠质量，个体在觉醒后仍然能够得到充分恢复的主观感受。还有部分患者存在失眠的归因偏差，认为主要是外界环境或自己身体某些未知疾病导致了失眠。 错误的认知 失眠患者常过分夸大失眠的短期影响和长期影响，包括对身体健康、生理和心理功能方面的影响，认为失眠会对身体带来持续性的损害。 负性的自动思维 过分关注和担心睡眠，对不能睡着的恐惧会提高日间和晚上的唤醒。 一些患者一旦失眠，就可能固着于自己的睡眠，每天花费大量时间考虑晚上能否睡好、怎样才能睡好等，这样反而加重失眠。 对睡眠的过度关注和担心 不良的睡眠卫生习惯（夜间不睡就开着电视、玩游戏、上网、吃夜宵等；白天大量饮咖啡提神，为补偿睡眠午睡、早早卧床或早晨醒后“赖床”） 不良的行为 以认知理论为指导，通过发现隐蔽的常常不被察觉的歪曲的不合理认知，并通过训练和指导来纠正人的不合理认知，建立新的更理性和现实的认知方式而达到消除症状，促进个体社会适应的目的。 认知疗法 由于非理性思维，理想化和绝对化要求，违背了睡眠的自然规律，导致患者内心冲突、情绪上的紧张恐惧，对现有治疗失望和抵触，其行为后果是使得人体生理警觉程度提高，干扰大脑皮层对睡眠的自然诱导过程。即使引起失眠的原因已经解决，又可成为失眠的新的原因。从而导致失眠一恐惧一失眠加重的恶性循环，使得病情经久不愈形成慢性化。 认知疗法 部分患者存在下列一些不合理的认知： ①不切实际的睡眠期望； ②对造成失眠原因的错误看法； ③过