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河南省肿瘤医院/郑州大学附属肿瘤医院 临床药师培训基地学员申请表 申请人姓名 工作单位 拟培训专业 填表时间 河南省肿瘤医院临床药师培训基地学员申请表 姓名 性别 民族 照片（1吋） 出生 年月 身份 证号 技术 职称 行政职务 单位通讯地址 邮编 第一 学历 毕业时间 毕业院校 专业 学位 最后 学历 毕业时间 毕业院校 专业 学位 联系电话 电子信箱 现从事专业 拟培训专业 掌握何种外语 熟练程度 工作简历 起止年月 单 位 主要论文、著作/科研情况 从事临床药学工作经历 选送科室意见 （盖章） 年 月 日 选送单位意见 （盖章） 年 月 日 接收部门意见 （盖章） 年 月 日