小儿术后镇痛专家共识.pptVIP

小儿术后镇痛专家共识 四川大学华西医院 左云霞 主要讲授内容 小儿术后镇痛的必要性 小儿术后疼痛评估 小儿术后镇痛常用的镇痛药物和镇痛方法 小儿不同类型手术术后镇痛原则 小儿术后镇痛工作的组织实施 小儿术后镇痛的必要性 疼痛是一种主观感受，但对伤害性刺激的感知是一种极其原始的生理反射 在孕25周时，疼痛感受器就已经发育 胎儿发育后期和新生儿期，阿片和其它受体在神经系统已有广泛分布 对宫内胎儿进行经子宫肝脏穿刺的过程中，观察到胎儿因疼痛引起的明确的行为学变化和激素升高的应激反应 新生儿和婴儿都会对手术疼痛产生激素水平的变化 疼痛不治疗的后果 对出生时的包皮环切术造成的疼痛不加处理，除了会造成操作当时的疼痛外，还会形成疼痛的记忆，进而在6月内，对疫苗接种产生的疼痛反应增强 影响术后恢复甚至影响某些外科手术的开展 增加小儿和家长的焦虑 影响医生的形象 小儿术后镇痛的现状 家长强烈要求疼痛治疗（近期德国的一项对300个患儿家长进行的调查显示，在对“住院期间的期望排序调查”中，“治疗疼痛”仅次于“得到正确的诊断”位列第二，这是期望值与满意度差异最大的一项） 发达国家的医护人员已普遍重视 国内麻醉科医生在一定程度上重视，但存在知识和技术缺陷 外科医生不够重视，护士没有很好参与 疼痛评估 自我评估 视觉模拟评分法 数字等级评定量表 语言等级评定量表 面部表情评估：Wong-Baker面部表情量表 行为学评估 CRIES FLACC量表 PPPM（术后疼痛家长评估量表） 适用于1-12岁出院病人 Wong-Baker面部表情量表和改良面部表情量表 FLACC（Face, Legs, Activity, Cry, Consolability） 家长疼痛评估PPPM 量表 小儿疼痛评估注意 选择恰当的评估工具 多种评估方法的联合使用有助于提高疼痛评估的准确性 必需与患儿、家长或监护人及疼痛管理的相关人员进行交流 按时规律地进行疼痛评估和记录才能保证疼痛治疗的有效性和安全性，任何干预治疗后要评估其效果和不良反应 8岁以上的儿童，可以使用成人的疼痛评估量表 3-7岁的儿童可以使用面部表情量表进行疼痛评分 新生儿和婴儿可以使用CRIES 不能良好沟通的小儿均可使用行为学评估方法如FLACC 常用镇痛药物及其使用方法 小儿术后镇痛常用局部麻醉药物 布比卡因：起效慢，作用时间较长的酰胺类局麻药。小儿通常使用的药物浓度为0.0625%-0.25%。依照其浓度不同，可以产生感觉阻滞和运动阻滞。 罗哌卡因：起效时间和维持时间和布比卡因类似，但运动神经阻滞的发生和持续时间较短，强度也较弱，其应用浓度为0.0625%-0.25%。 术后镇痛局部麻醉药物的使用方法-----手术切口局部浸润麻醉 术后镇痛局部麻醉药物的使用方法-----单次或者持续外周神经阻滞麻醉 术后镇痛局部麻醉药物的使用方法-----持续硬膜外腔阻滞 阿片类药物在小儿术后镇痛的应用—吗啡 吗啡的使用剂量推荐 吗啡皮下注射 在皮下置入留置针管 每3小时往针管中加吗啡0.1 mg/kg (千万别冲洗留置针管) – 术后随疼痛的减轻逐渐减少使用剂量 小手术或者小于6月的小婴儿减量使用（ 0.05 mg/kg ） 给药后20min检查镇痛效果和副作用，每次给药前也要仔细评估 芬太尼的使用剂量推荐 舒芬太尼的使用剂量推荐 曲马多 曲马多：手性药物，除母体药物外主要代谢产物M1有较母体药物强近300倍的止痛效应。止痛机制为弱阿片受体结合（与μ阿片受体亲和力为吗啡1／6000，止痛作用为吗啡当量剂量的1／10）和激动中枢α 2肾上腺素能受体，此外对5-HT受体有激动作用。 几无脏器毒性，主要副作用为恶心、呕吐、头晕、5-HT综合症，日剂量不超过400mg。 阿片类药物的相对功效和静脉连续输注剂量 非甾体抗炎药 非甾体抗炎药使用剂量 NSAIDs使用注意 对乙酰氨基酚 对乙酰氨基酚的应用 对乙酰氨基酚静脉给药给药剂量推荐表 小儿不同类型手术术后镇痛原则 小儿术后镇痛的组织实施 麻醉医生、小儿外科医生观念的转变 医生、护士的培训，家长的教育 急性疼痛服务小组的建立 术后镇痛安全应急方案的建立与实施 华西医院急性疼痛服务 急性疼痛服务小组（成人和小儿)负责统一配置镇痛泵 急性疼痛服务小组负责小儿日间病房服务 疼痛病房值班医生负责夜间服务 小儿外科医生对术后镇痛比较支持，但病房护士参与不够 大中型手术以PCIA为主，小型手术依赖于术中神经阻滞、骶