第四章_医疗保险.pdf

第四章医疗保险 第一节 医疗保险简述 第二节 医疗保险的主要分类 第三节 医疗保险合同的主要内容 第四章医疗保险 1 第一节 健康保险简述  一、健康保险的概念  （一）健康保险概念：它是以人的身体为对象，对 被保险人因疾病、生育和意外伤害事故时的医疗费 用或丧失工作能力的收入损失进行补偿的一种保 险。 健康保险和医疗保险是 否同一内涵？ 第四章医疗保险 2  （二）医疗保险  是健康保险的重要组成部分，提供医疗费用保障的保险，是 被保险人因患病或者伤害需支付药费、手术费、诊疗费、护 理费、住院费时，由保险人按规定给付保险金的保险。  原因：疾病所致，意外伤害所致；  结果：治疗，医疗费用  疾病风险应符合以下构成要件：  一、由被保险人自身内在原因引起的。与意外伤害区别  二、不是由长期存在的原因引起的，而是由偶然的原因引起 的。 把既往病症排除在外  三、由于非先天的原因造成的。把先天性疾病排除在外  第四章医疗保险 3 人的一生中患重大疾病的可能性高达72.17%， 重大疾病平均治疗费超过10万元，这其中还不 包括营养费和收入损失等。对于一个普通家庭 而言，一人患病，很可能整个家庭因病返贫。 back 第四章医疗保险 4 我国健康险发展情况  在国际市场上，健康险保费收入占总保费比 例通常在30%左右，而在我国，2006年健康险 保费收入376.9亿元，仅占人身险总保费的 7.1%，2007年健康险保费收入384.2亿元，仅 占人身险总保费的8.6%。 第四章医疗保险 5 二、医疗保险的特征  1、出险频率高、保险费率高；  2、损失频率、幅度不稳定；  不稳定的曲线、递增趋势；  3、保险费率误差较大；  4、容易发生道德风险；  医疗技术问题、医生道德风险 医疗费支出 投保人 医院 （患者） 保险补偿 第四章医疗保险 6 保险公司 第二节 医疗保险的主要分类  一、基本医疗保险  1、门诊医疗费用保险；给被保险人提供门诊 治疗疾病时相关的一般性费用的保险。  包含检查费、化验费、医药费，道德风险较高，保 额较低。  2、住院医疗费用保险；是提供被保险人因伤 病住院所需各种费用的保险 。 第四章医疗保险 7  3、手术费用保险；提供因病人需做必要的手术而发 生的费用。  a规定各种手术的保险金额；报销型、给付型；  b制定外科手术表；基本保额，规定每种手术的比例；  以上三者可以单独提供，也可以以版块形式加以结 合 第四章