广安职业技术学院学生及家庭情况调查表.doc

广安职业技术学院学生及家庭情况调查表 广安职业技术学院 系（部）： 专业： 年级 学生本人基本情况 姓 名 性 别 出生年月 民 族 身份证号码 政治面貌 入学前 户口 城镇□农村□ 家庭人口数 毕业 学校 个人 特长 孤 残 是□ 否□ 单 亲 是□ 否□ 烈士子女 是□ 否□ 家庭通讯信息 详细通讯地址 邮政编码 联系电话 （区号）－ 家庭成员情况 姓名 年龄 与学生 关系 工作（学习）单位 职业 年收入（元） 健康状况 影响家庭经济 状况有关信息 家庭人均年收入 （元）。学生本学年已获资助情况 。 家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。 家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。 其他情况： 。 签章 学生本人 学生家长或监护人 学生家庭所在地乡镇或街道民政部门 经办人签字： 单位名称： （加盖公章） 年 月 日 民政部门信息 通讯地址 邮政编码 联系电话 填表时间：2009年 月