第八章 医疗保险.pdf

医疗保险 一、 概 述 • 健康与疾病风险 • 疾病风险的处置方式—— 医疗保险 • 医疗保险的特征 • 医疗保险的基本原则 1 健康与疾病风险 • 健康是人类社会的主题。按照马斯洛的“需求五层次 论” ，在解决温饱问题后，人们就会对健康和安全产生 需求。 • 疾病与健康是人类社会中始终存在的一对矛盾。疾病 风险具有以下特征：危害的严重性、普遍性、复杂性 和社会性。 • 疾病风险是直接关系每个人基本生存权益的特殊风 险，与之相应的医疗保险就成为关系最为复杂、管理 难度最大的一项社会保险。 2 疾病风险的处置方式 —— 医疗保险 1.医疗保险设立的目的 • 医疗保险是为了分担疾病风险带来的经济损失而设立 的一项社会保险制度，它对于因疾病风险所造成的经 济损失进行补偿。 2.医疗保险的概念 • 医疗保险是由国家立法，通过强制性的社会保险原 则，由国家、单位（雇主）和个人缴纳保险费进行筹 资，建立医疗保险基金，当个人因病接受了医疗服务 时，由社会医疗保险机构提供医疗保险费用补偿的一 种社会保险制度。 3.医疗保险的理论基础 • 对每个人来说，其生病和受伤害是不可预测的，而对 于一个人群整体来说，则是可以预测的。按照大数法 则，通过保险的方式，可以分散个人患病所造成的经 济损失。 3 医疗保险的特征 • 医疗保险具有普遍性。 • 医疗保险因涉及面广而更具复杂性。 • 医疗保险属于短期的、经常性的保险。 • 医疗保险是通过医疗服务和费用补偿机制来实现的。 • 医疗风险的发生频率高，且费用难以控制。 医疗保险制度当事者之间的关系 政府 规章制度 规章制度 社会保险承 医疗机构 办机构 医疗费偿付 自己负担 医疗服务 保险费 被保险者（患者） 4 医疗保险的基本原则 • 强制性原则 • 医疗保险基金的有效管理 原则 • 社会共同责任和分担 • 政府、单位、个人三方合 理分担费用原则 风险原则 • 收支平衡、略有积累原则 • 保障性原则 • 合理偿付医疗费用原则 • 公平与效率相结合原 则 二 医疗保险的基本内容 • 医疗保障体系 • 医疗保险基金的筹集 • 医疗保险费用支付方式与费用控制 医疗保障体系 • 从医疗保障提供的保障范围和程度上分，医疗保障体 系包括多个层次： 国家向劳动者提供的社会医疗保险 企业或用人单位向职工提供的补充医疗保险 个人投保的商业保险 政府为不能享受社会医疗保险的弱势群体提供的医疗 救