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广 东 省 职 工 保 障 互 助 会 参加 职工医疗 互助保障计划会员名单 申请单位 （盖章） ： 嘉应学院工会委员会 保单编号：0705200100220 共 页 第1页 顺序号 姓 名 性别 年龄 身 份 证 号 码 健状 康况 指定 受益人 与会 员关系 会员 证号 缴费金额 备 注 1 健康 80 2 健康 80 3 健康 80 4 健康 80 5 健康 80 6 健康 80 7 健康 80 8 健康 80 9 健康 80 10 健康 80 11 健康 80 12 健康 80 13 健康 80 14 健康 80 15 健康 80 16 健康 80 17 健康 80 18 健康 80 19 健康 80 20 健康 80 说明 1．本名单系投保单的组成部分，本会根据上列名单负保障责任。 2．如参加互助计划的会员不能全勤工作或有残废，请在健康状况栏内如实填写。 3．本名单《职工医疗险》一式二份，《女职工安康险》一式三份。 陈义彬申请单位 经办人： 万琴珊 审批盖章 年 月 日 陈义彬 工会负责人： 广 东 省 职 工 保 障 互 助 会 参加 女职工安康 互助保障计划会员名单 申请单位 （盖章） ： 嘉应学院工会委员会 保单编号：07039800739 共 页 第1页 顺序号 姓 名 性别 年龄 身 份 证 号 码 健状 康况 指定 受益人 与会 员关系 会员 证号 缴费金额 备 注 1 健康 50 2 健康 50 3 健康 50 4 健康 50 5 健康 50 6 健康 50 7 健康 50 8 健康 50 9 健康 50 10 健康 50 11 健康 50 12 健康 50 13 健康 50 14 健康 50 15 健康 50 16 健康 50 17 健康 50 18 健康 50 19 健康 50 20 健康 50 说明 1．本名单系投保单的组成部分，本会根据上列名单负保障责任。 2．如参加互助计划的会员不能全勤工作或有残废，请在健康状况栏内如实填写。 3．本名单《职工医疗险》一式二份，《女职工安康险》一式三份。 陈义彬申请单位 经办人： 万琴珊 审批盖章 年 月 日 陈义彬 工会负责人：