十二指肠疾病的外科治疗.ppt

解 剖 部 位 胃 壁 分 层 血 液 供 应 淋 巴 引 流 神 经 支 配 胃 的 生 理 学 粘 膜 层 粘 膜 下 层 粘膜下层有丰富的血管和淋巴管，粘膜肿瘤和炎症可在粘膜下层内扩散 肌 层 “外纵”、“内斜”、“中环” 浆 膜 层 主细胞 分泌胃蛋白酶原和凝乳（血）酶原 壁细胞 分泌盐酸和抗贫血因子 粘液细胞 分泌碱性粘液 胃泌素细胞 分泌胃泌素 嗜银细胞 功能不明 概 述 常见病、多发病 内科治疗效果良好 少数难治性、顽固性溃疡 合并严重并发症 一、手 术 适 应 证 十二指肠溃疡手术适应证 1、严重并发症 急性穿孔 急性大出血或反复出血 疤痕性幽门梗阻 2、内科治疗无效 病史长、症状重、发作频繁、影响健康 3、钡餐检查提示溃疡大、严重变形、穿透性溃疡 4、有穿孔及反复出血史，仍活动的溃疡 胃溃疡手术适应证 1、严格的内科治疗4～6周，溃疡未愈或复发 2、X线或胃镜证实较大、穿透性或高位溃疡 3、幽门管溃疡或胃十二指肠复合性溃疡 4、不能排除或已证实有恶变者 5、有穿孔或大出血病史者 溃疡病绝对手术适应证 1、穿孔 2、出血 3、梗阻 4、癌变 5、正规内科治疗无效 溃疡形成机理 内因 胃酸分泌增加 外因 胃黏膜屏障破坏 幽门螺旋杆菌感染 溃疡形成机理 十二指肠溃疡 迷走神经高度兴奋 壁细胞数量增多 十二指肠粘膜“自家消化” 胃溃疡 胃粘膜抵抗力缺陷、壁细胞功能异常、十二指肠液反流 胃酸分泌的调控 体液性胃酸分泌 胃窦部粘膜促胃液素的释放 神经性胃酸分泌 迷走神经的兴奋 空肠上段 空肠粘膜类促胃液素的释放 作用小，可忽略 外科手术治疗的策略 手 术 方 式 1.胃 大 部 切 除 2.胃迷走神经切断 （一）胃大部切除术 理 论 根 据 切除大部胃体 分泌胃液的壁细胞减少 切除胃窦 减少了促胃液激素的分泌 切除幽门 增加排空，中和胃酸 切除已有溃疡或容易发生溃疡的部位 毕氏II 式 (Billroth II ) 胃大部切除后常见并发症 1、出血（腹腔出血和胃肠道出血） 早期出血 术后数小时内， 止血不彻底 后期出血 术后7～10天 吻合口部分坏死组织脱落或结扎线脱落 临床表现 失血性休克 治 疗 立即手术治疗 2、十二指肠残端或吻合口瘘 术后2～7天多见 血供差、张力过高、缝合不佳、下端梗阻等 临床表现 急性腹膜炎 立即手术 修补、引流、抗感染、全身支持 3、梗 阻 吻合口梗阻 胃肠吻合口缩小或残胃排空障碍 输入袢梗阻 急性完全性梗阻和慢性不全性 输出袢梗阻 压迫所致 残胃排空障碍 功能性梗阻－胃瘫 术后7~10天，由流质改半流质时 原因 残胃无张力、吻合口水肿、输出袢功能紊乱等 非手术治疗，须排除机械性梗阻 不同类型梗阻的临床特点 4、倾倒综合征 餐后早发综合征（低血容量表现） 餐后迟发综合征（低血糖综合征） 手术治疗目的： 减缓食物进入空肠的速度 5、碱性反流性胃炎 多见于毕II式 药物治疗无效者，改Roux-en-Y吻合 毕II式中加做输入、输出袢肠吻合可一定程度的预防 6、复发性溃疡 吻合口溃疡 手术彻底性不够、输入袢过长等 重做合理的胃大部切除术及迷走神经切断术 7、消化吸收功能和营养障碍 毕II式多见 包括 营养障碍、贫血、骨病 原因 正常消化道通道扰乱 8、癌变 残胃癌 原定义：胃良性病变行胃切除术后5年以上残胃部分 发生的癌肿；或胃癌术后15～20 年以上残 胃发生的第二个原发肿瘤，包括残胃再发 癌，不包括残胃复发癌。 新定义：所有胃手术后发生的胃癌。 （二）迷走神经切断术 手术方法 迷走神经干切断术 选择性迷走神经切断术 高选择性迷走神经切断术 保留交感神经的壁细胞迷走神经切断术 迷走神经切断后并发症 胃潴留 吞咽困难 胃小弯坏死穿孔 腹泻 一、溃疡病急性穿孔 1、临床特征 好发部位：球部、胃幽门窦前壁 临床症状：突发上腹剧痛，迅速扩散 腹部体征：“板状腹” 辅助检查：白细胞、中性粒细胞、腹部 平片（膈下游离气体，80%） 2、诊 断 临床诊断： 既往病史、典型症状、体征以及 膈下游离气体的存在诊断即可确定 鉴别诊断： 急性胰腺炎、急性阑尾炎