颅脑疾病病人的护理《外科护理学》.pptVIP

颅前凹骨折眶周广泛瘀血 颅中凹骨折耳后瘀血 颅底骨折 第二节 颅脑损伤病人的护理 二、护理评估——脑损伤 脑震荡 短暂昏迷史＜30分钟 近事遗忘 (逆行性遗忘) 头部外伤后引起一般头痛、头昏、恶心、呕吐 神经系统及生命体征无异常 意识障碍较严重，昏迷时间较长，30分钟 局灶症状和体征：如失语、失聪、偏瘫等 意识恢复后头痛、呕吐等较严重 颅内压增高与脑疝的症状与体征 生命体征及神经系统有异常表现 脑挫裂伤 第二节 颅脑损伤病人的护理 二、护理评估——脑损伤 颅内血肿 血肿类型 临床表现 急性硬脑膜外血肿 典型病例意识状态改变有“中间清醒期” 患侧瞳孔进行性散大 对侧肢体瘫痪以及生命体征变化 硬脑膜下血肿 急性：颅内压增高症状明显，脑疝出现迅速 慢性：临床症状不典型，可有头痛、呕吐、神经定位体征或精神症状 脑内血肿 其临床症状和体征与急性硬脑膜下血肿相近，神经系统定位症状和体征表现更为突出 第二节 颅脑损伤病人的护理 二、护理评估——处理原则 头皮损伤 类型 处理原则 头皮血肿 小血肿：早期冷敷，24小时后热敷；忌用力揉搓 较大血肿：无菌操作下穿刺抽血后加压包扎 加强病情观察，警惕合并颅骨损伤及脑损伤 头皮裂伤 加压包扎止血；清创缝合（时间可放宽至24小时）；应用抗生素 、TAT等 头皮撕脱伤 无菌敷料覆盖创面，加压包扎止血；应用抗生素 、TAT及止痛药；防治休克 ；根据头皮撕脱情况作相应处理 第二节 颅脑损伤病人的护理 二、护理评估——处理原则 颅骨骨折 类型 处理原则 颅盖骨折 单纯线性骨折：无需特殊处理，注意有无继发性脑损伤的发生 凹陷性骨折：凹陷不深，范围不大者等待观察。有脑受压症状或颅内压增高者，凹陷直径＞5cm或深度＞1cm，开放性粉碎性凹陷骨折，考虑手术 颅底骨折 做好脑脊液漏护理；使用TAT及抗生素；加强病情观察 脑脊液漏超过4周未愈合者，进行脑膜修补术 第二节 颅脑损伤病人的护理 二、护理评估——处理原则 脑损伤 类型 处理原则 脑震荡 一般无需特殊处理，卧床休息、对症处理；“脑震荡综合征”者，加强心理护理 脑挫裂伤 保持呼吸道畅通；防治脑水肿；防治高热；防治癫痫；清创、减压；营养支持；预防并发症；促进脑功能恢复；严密观察病情 颅内血肿 一经确诊应立即手术清除血肿 第二节 颅脑损伤病人的护理 三、护理问题与护理目标 护理问题 护理目标 意识障碍 病人意识逐渐恢复，能够进行有效语言沟通 清理呼吸道无效 病人呼吸道保持畅通，无缺氧征象 营养失调：低于机体需要量 病人营养状态能够维持，体液平衡得到维持 焦虑/恐惧 病人情绪稳定，能配合治疗和护理，遵从指导 潜在并发症：颅内压增高、脑疝等 病人并发症能够被及时发现和处理 第二节 颅脑损伤病人的护理 四、护理措施 保持呼吸道畅通 妥善处理伤口：开放性颅脑损伤有外露的脑组织，用消毒纱布卷架空保护，避免局部受压 尽早应用抗生素和破伤风抗毒素 防治休克，做好护理记录 意识状态 瞳孔 生命体征 神经系统体征 其他症状 1.现场急救 2.病情观察 第二节 颅脑损伤病人的护理 病情观察——意识状态的分级 清醒 模糊 浅昏迷 昏迷 深昏迷 语言刺激反应 灵敏 迟钝 无 无 无 疼痛刺激反应 灵敏 不灵敏 迟钝 无防御 无 生理反射 正常 正常 正常 减弱 无 大小便失禁 能 有时不能 不能 不能 不能 配合检查 能 尚能 不能 不能 不能 第二节 颅脑损伤病人的护理 病情观察——Glasgow昏迷评分法 睁眼反应 计分 言语反应 计分 运动反应 计分 正常睁眼 4 回答正确 5 遵命动作 6 呼唤睁眼 3 回答错误 4 定位动作 5 刺痛睁眼 2 含混不清 3 肢体回缩 4 无反应 1 唯有声叹 2 肢体屈曲 3 无反应 1 肢体过伸 2 无反应 1 第二节 颅脑损伤病人的护理 病情观察——瞳孔 等大、等圆，直径3～4mm，直接和间接对光反射灵敏 正常瞳孔 伤后一侧瞳孔散大、对侧肢体瘫痪 提示脑受压或脑疝 双侧瞳孔散大、光反应消失、眼球固定 原发性脑干损伤或临终状态 双侧瞳孔缩小，对光反应迟钝 提示脑桥损伤或蛛网膜下腔出血 双侧瞳孔大小多变，光反射消失伴眼球分离 提示中脑损伤 有无间接对光反射 可鉴别视神经损伤与动眼神经损 第二节 颅脑损伤病人的护理 病情观察——生命体征 早期：BP升高，P缓慢有力，R慢而深 晚期：BP下降，P细速，R不规则 第二节 颅脑损伤病人的护理 四、护理措施 3.一般护理： 同颅内压增高 4.避免颅内压突然升高：保持呼吸道、大便通畅，控制咳嗽、癫痫发作等 5.对症护理：做好脑脊液漏的护理 6.并发症护理：颅内压增高和脑疝；外伤性癫痫护理；应激性溃疡护理 7.心理护理 8.