母婴保健技术服务执业许可申请登记书范例.DOCVIP

范例 母婴保健技术服务执业许可申请登记书 申请单位 海南XX医院 （章） 法定代表人 王XX （章） 登记号 eq \o\ac(□,4) eq \o\ac(□,6) eq \o\ac(□,0) eq \o\ac(□,0) eq \o\ac(□,0) eq \o\ac(□,0) eq \o\ac(□,4) eq \o\ac(□,6) eq \o\ac(□,0) eq \o\ac(□,1) eq \o\ac(□,0) eq \o\ac(□,0) eq \o\ac(□,0) eq \o\ac(□,0) eq \o\ac(□,0) eq \o\ac(□,0) eq \o\ac(□,0) eq \o\ac(□,0) eq \o\ac(□,0) 机构性质 盈利性 申请日期 2013 年 06 批准文号 字（ ）第 号 中华人民共和国卫生部制 医疗保健机构简况 机构名称 海南XX医院 机构评审批准等级 级 等 登记号（医疗机构代码） eq \o\ac(□,4) eq \o\ac(□,6) eq \o\ac(□,0) eq \o\ac(□,0) eq \o\ac(□,0) eq \o\ac(□,0) eq \o\ac(□,4) eq \o\ac(□,6) eq \o\ac(□,0) eq \o\ac(□,0) eq \o\ac(□,0) eq \o\ac(□,0) eq \o\ac(□,0) eq \o\ac(□,0) eq \o\ac(□,0) eq \o\ac(□,0) eq \o\ac(□,0) eq \o\ac(□,0) 所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（5） 隶属关系 （1）中央属 （2）省、自治区、直辖市属 （3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属 （4）省辖市区、地辖市属 （5）县（旗）属 （6）街道办事处属 （7）乡（镇）属 （8）村属 （9）其他 （ 2 ） 主管单位名称 海南省卫生厅 服务对象 （1）社会 （2）内部 （3）境外人员 （4）社会+境外人员 （ 1 ） 机构地址 海口市凤翔路125号 电话 0898传真 0898邮政编码□□□□□ 法定代表人 姓名 王XX 性别 □男 eq \o\ac(□,√)女 主要负责人 姓名 古XX性别 □男 eq \o\ac(□,√)女 出生年月 1900.0 专业 经济学 出生年月 专业 妇产科 职务 院长 职称 职务 妇科主任 职称 执业医师 最高学历 本科 最高学历 大专 服务方式 □社区母婴保健 eq \o\ac(□,√)门诊 eq \o\ac(□,√)住院 □家庭病床 □巡诊 □其他 床位数 50张 备注 医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表 请在□中划入“√” 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 □01. 妇女保健科 eq \o\ac(□,√)06. 内科 □01.01 青春期保健 eq \o\ac(□,√)07. 外科 □01.02 围产期保健 □08. 眼科 □01.03 更年期保健 □09. 耳鼻喉科 □01.04 妇女心理行为 □01.05 妇女营养 □01.06 女职工职业保健 □01.07 其他 □10. 口腔科 □02. 儿童保健科 □11. 皮肤科 □02.01 集体儿童保健科 □12. 精神科 □02.02 儿童生长发育 □13. 传染科 □02.03 儿童营养 □14. 麻醉科（手术室） □02.04 儿童心理行为 eq \o\ac(□,√)15. 医学检验科 □02.05 儿童五官保健 □15.01 常规检验 □02.06 儿童康复