母婴保健技术服务职业许可.DOCVIP

附表1： 母婴保健技术服务执业许可证申请表 被申请机关： 申请单位： 地 址： 机构类别： 所有制形式： 申 请 技 术 服 务 项 目 提交文件目录： 申请单位：（章） 年 月 日 附表2： 母婴保健技术服务执业许可证申请登记书 申请单位：阿瓦提县妇幼保健院 （章） 法定代表人： （章） 登记号： □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 机构性质：事业 申请日期 年 月 日 批准文号 字（ ）第 号 中华人民共和国卫生部制 填表说明 附表2-1： 1. 此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。 2. 医疗机构代码 按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。 3. 附表2-2 隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4. 附表2-2 所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5. 附表2-2 服务对象 填写要求同4。 6. 附表2-2 法定代表人 医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人的姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。 7. 附表2-3 在科室设置情况表的□内用划“√”方式填报。 8. 附表2-3 医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的只填报到一级服务科目；未开展的服务科目不必填报。 9. 附表2-4 在每项空格中填写相应项目的人数。 10. 附表2-4 人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术考核合格证书》的医疗保健技术人员。 11. 附表2-5 设备 医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准，逐项填写。 附表2-2 医疗保健机构简况 机构名称: 机构评审批准等级： 级 等 登记号(医疗机构代码) □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资⑸其它 隶属 关系 ⑴中央属 ⑵省、自治区、直辖市属 ⑶直辖市区、省辖市、地区(盟)属 ⑷省辖市区、地辖市属 ⑸县(旗)属 ⑹街道办事处属 ⑺乡(镇 )属 ⑻村属 ⑼其它 主管单位名称： 服务对象 ⑴社会 ⑵内部 ⑶境外人员 ⑷社会+境外人员 机构地址： 电话： 传真: 邮政编码□□□□□□ 法 定 代 表 人 姓名： 性别□男□女 主要负责人 姓名： 性别□男□女 出生年月 专业： 出生年月： 专业： 职务： 职称： 职务： 职称： 最高学历： 最高学历： 服务方式 　门诊□ 急诊□ 住院□ 家庭病床□ 出诊□ 其他□ 床位数： 备注 附表2-3 人员情况 职工总数： 其中卫生技术人员数: 行政后勤人员数: 妇 幼 保健科 主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士 儿 童 保健科 主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士 婚 检 专 科 主任医师 副主任医师 主治医师 医 师 医 士 女 男 女 男 女 男 女 男 女 男 妇产科 主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士 助产士 儿科 主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士 遗 传 科 室 主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士 泌 尿 专 科 主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士 检验科 主任检验师 副主任检验师 主管检验师 检验师 检验员 医 技 科 室 主任技师 副主任技师 主管技师 技师 技术员 护 理 专 业 主任护师 副主任护师 主管护师 护师 护士 护理员 附表2-3医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表　请在□中划“√” 代?码 诊疗科目 备 注 代?码 诊疗科目 备注 □01． 妇女保健科 □06． 内科 □01．01? 青春期保健 □01．02 围产期保健 □07． 外科 □01．03 更年期保健 □01．04 妇女心理行为 □08． 眼科 □01．05 妇女营养 □01．06 女职工职业保健 □09． 耳鼻咽喉科 □01．07 其他 □10．? 口腔科 □02． 儿童保健科 □02．0