医疗设备5万元以上申购论证表-陕西中医药大学第二附属医院.DOCVIP

陝西中醫學院第二附属医院 SZEF-SB-QR022 保存期限：长期 医疗设备（5万元以上）申购论证表 申报科室名称 申请人 填表日期 设备名称 预算金额 数量 推 荐 公 司 公司名称 品牌 规格型号 价格 联系电话 设备购置可行性分析 设备基本情况： 申报项目分类 □ 学科前沿、“三新”项目 □ 设备功能需要更新或升级 □ 常规必备设备 申购情况 □ 更新 □ 新购 □ 增购 □ 功能升级 □ 其他 使用性质 □ 科研 □ 临床 □ 教学 □ 科研兼临床 □ 其他 成本分摊形式： 科室专属设备或与 科室共用设备 设备经济效益情况： 项目 原有设备数据 更新设备预测数据 新增设备预测数据 年诊疗人次 年收入额 还本期限 年收益率 卫材成本率 收费情况 支出情况 设备主要收费情况 申报收费情况 1、年维修费用 元 可独立收费□ 不能收费□ 2、年耗材费用 元 编码 未申报收费 耗材名称 价格 已申报收费 耗材单价 编码 申报时间 每人次用量 价格 申报名称 3、需配备人员 耗材收费情况 医生 人 单独收费 □ 不能收费□ 护士 人 编码 技术员 人 价格 设备要求配套条件： 1、安装地点： 现有 □ 调整 □ 新建 □ 2、技术力量： 现有 □ 调整 □ 调入 □ 3、现有电力负荷能否解决： 能解决 □ 不能解决 □ 4、配套动力设备： 5、机房配套设备： 设备成本收回承诺 承诺： 我科申请引进该设备并可以保证在 年内收回成本，同意医院按此年限折旧。如不能按计划完成，本科室愿意接受批评并承担相关责任。 使用科室主任签名: 时 间： 主 要 用 途 申请设备在医疗、教学、科研工作中的用途（主要阐述对学科发展目标；可开展的项目；项目水平；项目可行性；连带其他学科作用分析） 可 行 性 论 证 会 专 家 意 见 负责人签字： 职 称/职 务： 姓名 职称/职务 姓名 职称/职务