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结直肠ERAS实施流程 V1 ——ERAS项目为主线结直肠ERAS实施流程 V2 ——ERAS时间为主线结直肠ERAS实施流程 V1（项目为主线）实施项目项目内容介绍实施时间负责人术前管理目标患者教育门诊宣教通过门诊宣教，宣传小册子等，告知患者戒烟戒酒门诊接诊护士/外科医师入院宣教所有患者在术前应接受专门的咨询服务，将手术和麻醉过程对患者进行宣教；行肺功能锻炼（爬楼梯、吹气球）；如何进行有效咳嗽排痰；术后进食（50次咀嚼法）介绍；如何预防误吸（床头抬高30度、进食后下床活动）；注意口腔卫生（刷牙、漱口液）；做好对患者及其家属的教育，减轻患者的精神压力，并告知术后康复的详细步骤。3. 临床门诊医生确定评估进入ERAS通道，口头或书面告知患者围手术期各项相关事宜，告知患者预设的出院标准，告知患者随访时间安排等。接诊后至术前护士术前营养支持入院后营养状况评估1.严重营养不良的患者行营养支持治疗后再进入ERAS；2. 术前行全量放疗患者或者新辅助放化疗患者、严重糖尿病患者术后吻合口瘘风险增加，建议进入快速康复路径应慎重；3. 患者严重营养不良，则应该给予口服营养补充剂或术前肠内营养；4. 常规使用口服碳水化合物（给予小于400毫升10%的葡萄糖），糖尿病患者同时给予降糖药物。术前护士/营养师营养支持指征1. 6月内体重下降10%;2. 患者进食量低于推荐摄入量的60%长达10天以上；3. BMI 18.5 kg/m24. 白蛋白30g/L(无肝肾功能障碍)营养支持目标白蛋白35g/L;如条件允许，建议术前营养支持7-10天；如条件不允许，营养支持至术前。肠道准备术前肠道准备不提倡对拟行结直肠手术的病人常规肠道准备。术前肠道准备适用于需要术中结肠镜检查或有严重便秘的病人。术前护士术前抗焦虑术前抗焦虑除特殊病人，不推荐常规术前麻醉用药（镇静及抗胆碱药）。对于紧张型病人，在放置硬膜外导管时，给予短效的抗焦虑药可能有帮助。术前麻醉医师禁食禁饮术前禁食禁饮无胃肠道动力障碍者麻醉6h前允许进食固体饮食，2h前允许进食清流质。术前6h-术前2h护士预防性镇痛术前预防镇痛术前使用氟比洛芬酯等NSAIDs预防镇痛可能改善术后镇痛效果，加速病人康复。术前护士/外科医师预防性抗生素的使用术前预防性抗生素的使用预防用药应同时包括针对需氧菌及厌氧菌。单一剂量与多剂量方案具有同样的效果。如果手术时间3h，可以在术中重复1次剂量。切开皮肤前30min使用护士/外科医师术中管理目标麻醉麻醉方式可采用全身麻醉、硬膜外阻滞、全麻联合硬膜外阻滞等麻醉方案。中胸段硬膜外阻滞有利于抑制应激反应、减少肠麻痹，利于术后快速苏醒、术后良好镇痛、促进肠功能恢复。切皮前麻醉医师切口和术式选择手术方式直肠手术鼓励应用微创技术，如腹腔镜、机器人技术等。结肠开放手术应用ERAS取得的效果也较好。术中外科医师体温控制预防术中低体温术中应常规监测体温及采用必要的保温措施，如覆盖保温毯、液体及气体加温等。术中麻醉医师体液管理避免体液超载避免体液超载；推荐经食道多普勒监测心输出量以优化液体平衡；低血压时使用血管加压素；晶体平衡液优于生理盐水。术中麻醉医师医用管道放置尽量减少置管结直肠手术中不应常规放置鼻胃管减压，这样可以降低术后发热、肺不张及肺炎的发生率。如果在气管插管时有气体进入胃中，可以插入胃管排出气体，但应在病人麻醉清醒前予以拔除。在术后不应常规使用鼻胃管减压。通过鼻胃管给予流食有返流、误吸的情况。给予果胶类膳食纤维可以减少此类副反应。术中外科医师腹腔引流在结肠切除术不推荐常规放置腹腔引流管。术中外科医师尿道引流在胸段硬膜外止痛时，使用导尿管24 h 后就应考虑拔除。行经腹低位直肠前切除术时，应放置导尿管2 d 左右。术中外科医师术中镇痛预防性镇痛采取微创手术方式、切口长效局麻药物罗哌卡因阻滞；手术结束前（缝皮前）氟比洛芬酯100mg iv 进行预防性镇痛。缝皮前外科医师/麻醉医师术后管理目标术后镇痛镇痛原则及方案根据疼痛评分，采用多模式镇痛。以NSAIDs，如氟比洛芬酯等为基础用药，尽量减少阿片类药物的应用，以减少如肠麻痹等并发症的发生风险。具体治疗方案见＃。术后立即麻醉医师/外科医师预防术后恶心呕吐预防术后恶心呕吐应避免使用可能引起呕吐的药物如新斯的明、阿片类药物等，而使用副反应少的其他药物。有呕吐风险的病人应预防性使用止吐药如昂丹斯琼、地塞米松等。如果病人发生恶心、呕吐时,可以联合使用这些药物。术后麻醉医师/外科医师促进胃肠功能恢复促进胃肠功能恢复使用硬膜外止痛、避免或减少使用阿片类镇痛药、避免过量液体输入、早期恢复口服进食等。从手术前夜及术后早期口服缓泻剂如乳果糖等。术前、中、后护士/麻醉医师/外科医师营养治疗术后营养治疗术后4小时就应鼓励病人口服进食,进食量根据胃肠耐受量逐渐增加。营