临床用血医疗文书管理制度.docVIP

临床用血医疗文书管理制度 根据卫生部《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》及《病历书写其中规范》、《三级医院评审标准实施细则（2011年版）》等要求，为确保临床用血信息客观真实、完整、可追溯，特制定本制度。 一、医院按照上级卫生行政部门的要求，统一印制规范的各类临床用血的医疗文书。 二、每年对新职工进行临床用血医疗文书的书写规范培训及考核，保证临床用血医疗文书填写的规范性。 三、医师应当规范填写《输血治疗同意书》 1、在输血治疗前，医师应当向患者或者其近亲属说明输血目的、方式和风险，并签署《输血治疗同意书》。 2、《输血治疗同意书》是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医疗文书。输血治疗同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、诊断、输血指征、拟输血成分、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。 3、患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字。因抢救生命垂危患者等特殊情况需要紧急输血，且不能取得患者或者其近亲属意见的，经请示医务科（非正常上班时间院总值班）批准后，可以立即实施输血治疗。 四、《临床输血申请单》由主治医师以上职称人员填写申请，并根据备血量，要执行各级审批签字。 1、同一患者一天申请备血量少于800毫升的，中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师审核签字后，方可备血。 2、同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，必须由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任审核签字后，方可备血。 3、同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，必须由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任审核签字后，报医务科批准，方可备血。 4、急诊急救用血，临床医师在申请单上应注明，并先口头向上级医师汇报申请，上级医师同意后进行急诊输血，抢救结束后按实际用血量补办各级审批手续。 五、输血相关病程记录 1、输血前，经治医师应当将准备输血患者的输血前检查结果及适应证的评估情况详记入病程记录；包括患者的症状、体征、血色素等。 2、在输血当天，患者输血完成后经治医师或值班医师应当将输血过程以“输血记录”的形式记入病历：内容包括输血原因、输注成分、血型和数量、输注过程观察情况，输血完成时间、有无输血不良反应等内容。 出现输血不良反应时医师需将输血不良反应的处理过程和结果详细记入病历中，并根据《输血不良反应回报单》内容逐项填写，及时将《输血不良反应回报单》返回输血科。 3、经治医师应当将输血后疗效评价情况记入病历；包括症状、体征、血色素是否有改善，评估有无继续输血指征等。 六、各种输血医疗文书的保管 1、《临床输血申请单》、《输血不良反应回报单》等，由输血科保存10年。 2、《输血治疗同意书》、《输血记录单》、《输血护理观察记录单》以及输血前检查报告单随住院病历保存。 3、输血科要认真做好血液出入库、核对、领发的登记，有关资料需保存10年。