经皮肾镜碎石取石术知情同意书.docVIP

冀州市医院 经皮肾镜碎石取石术知情同意书 姓名 性别 年龄 科别 病案号 疾病介绍和治疗建议 　　医生已告知我患有1、　　需要在　　　　麻醉下进行　　　　　　　　　　　术。 　　微创经皮肾镜碎石取石术是治疗上尿路结石的方法之一，具有创伤小、出血少、恢复快的优点。 手术潜在风险和对策： 医生告知我如下微创经皮肾镜碎石取石术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 我理解任何手术麻醉都存在风险，麻醉意外及并发症由麻醉师交待。 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 我理解此手术可能发生的风险： 术中因结石位置特殊或肾脏解剖变异，致穿刺不成功； 术中可能会损伤周围毗邻血管、神经、组织；或损伤周围脏器；如胸膜、腹膜、肠管等，可能需再次手术或改开放手术； 因血管变异或结石致肾脏组织改变等，术中、术后大出血，严重肾脏损伤、肾破裂，可能引起休克、危及生命，需输血或其它抢救（如选择性肾动脉栓塞等），或为挽救生命被迫行肾切除等； 术中、术后结石或尿液内细菌、毒素释放，肾周血肿、水肿、尿外渗，致严重感染、高热，甚至感染性休克，危及生命； 结石嵌顿或多次体外碎石致局部输尿管腔炎性水肿、狭窄，管腔细，输尿管变异，导致微创腔镜取石不成功，需行开放手术取石，术后肾积水无改善、加重。 术中尿道、膀胱损伤，由于结石粘连、不光滑，可能导致输尿管穿孔、撕脱、出血，输尿管狭窄； 结石较大、较硬，需多次手术取出，或行多通道碎石；术后结石残留、复发，需再次手术或体外碎石治疗； 肾造瘘管脱落、移位，可能导致发热或再次穿刺； 术中、术后诱发原有疾病恶化，出现意想不到的严重心脏、肺、脑并发症或肝肾等脏器功能障碍，血栓性静脉炎、深静脉血栓、肺栓塞等，可能危及生命； 因病灶或患者健康原因中断手术，但其相应较高治疗费用仍需患者承担； 根据患者情况术后可能转入监护病房； 术中可能会使用一次性器械或贵重药物； 如遇其他不可预知意外，我们即时诊断并给与相应处理。 我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 术后注意事项包括但不限于： 1、 2、 3、 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及手术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　签名日期　　　年　　月　　日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名　　　　　　　　　　与患者关系　　　　　　　签名日期　　　年　　月　　日 医生陈述 已经告知患者将要进行的手术方式，此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 科主任：　　　　　　　术者：　　　　　　　经治医师：　　　　　　 签名日期　　　年　　月　　日