癌痛的发生机理及药物治疗.ppt

癌痛的发生机理及药物治疗 广州医学院荔湾医院 秦健勇 疼痛的概念与临床 疼痛是对伤害刺激的预警 疼痛受心理因素影响很大 疼痛的整合与调控机制至今仍未明朗，仍有许多待解之迷 一组数据 新发癌症30—50%有疼痛。 非转移性癌症15%有疼痛。 晚期癌症疼痛发生率达60—90%。 癌痛患者中，50%为中度疼痛，30%为重度疼痛。 癌痛患者中， 1/3患者有一种疼痛； 1/3患者有一种疼痛； 1/3患者有一种疼痛。 癌痛的发生机理 内脏痛（肝癌进展导致包膜牵拉痛） 躯体痛（壁层胸膜受侵犯导致胸痛、术后切口痛） 骨痛（肿瘤破坏骨质导致疼痛，其实为一种特殊躯体痛） 神经痛（脊柱椎体骨折压迫神经） 头痛（颅内压增高或侵犯脑膜或者头面部肿瘤局部侵犯） 未归类：全身疼痛 疼痛的解剖学基础 痛觉传导路（由三级神经元组成） 第1级神经元：脊神经节细胞，其周围突分布于躯干和四肢皮肤内的感受器；中枢突经后根进入脊髓 。 第2级神经元：胞体主要位于脊髓第Ⅰ、IV到Ⅶ层，它们发出纤维上升1～2个节段经白质前连合到对侧的外侧索和前索内上行，组成脊髓丘脑侧束和脊髓丘脑前束（侧束传导痛温觉，前束传导粗触觉压觉）。脊髓丘脑束上行，经延髓下橄榄核的背外侧，脑桥和中脑内侧丘系的外侧，终止于背侧丘脑的腹后外侧核。 第3级神经元：胞体在背侧丘脑的腹后外侧核，它们发出纤维称丘脑中央辐射，经内囊后肢投射到中央后回中、上部和中央旁小叶后部。 阿片受体 阿片受体现在可以分为μ、δ、κ、σ四种，每一种受体都有不同亚型。镇痛药能作用于阿片受体，然后作用于内源性镇痛物质。一般，吗啡是μ、κ、δ三种受体的激动剂，对三受体亚型的作用强度依次减弱。 阿片受体广泛分布，在神经系统的分布不均匀。在脑内、丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质阿片受体密度高，这些结构与痛觉的整合及感受有关。 边缘系统及蓝斑核阿片受体的密度最高，这些结构涉及情绪及精神活动。与缩瞳相关的中脑盖前核，与咳嗽反射、呼吸中枢和交感神经中枢有关的延脑的孤束核，与胃肠活动（恶心、呕吐反射）有关的脑干极后区、迷走神经背核等结构均有阿片受体分布。 在脊髓胶质区、三叉神经脊束尾端核的胶质区也有阿片受体分布，这些结构是痛觉冲动传入中枢的重要转换站，影响着痛觉冲动的传入。肠肌本身也有阿片受体存在。 阿片类药物可以使神经末梢释放乙酰胆碱、去甲肾上腺、多巴胺及P物质等神经递质减少。阿片类作用于受体后，引起膜电位超极化，使神经递质释放减少，从而阻断神经冲动的传递而产生镇痛等各种效应。 内阿片肽能神经元→释放内阿片肽（脑啡肽）→激动阿片受体→通过G蛋白偶联机制→抑制Ca内流↓、K外流↑→前膜递质（P物质等）释放↓→突触后膜超极化→阻止痛觉冲动的传导、传递→镇痛。 癌痛的常用主要药物治疗 吗啡 芬太尼 度冷丁 曲马多 羟考酮 颅痛定 塞来昔布 尼美舒利 对乙酰氨基酚 吗啡 镇痛作用部位：第三脑室周围、第三脑室尾端至第四脑室头端的神经结构及导水管周围灰质。 口服起效时间：15—30分钟；持续4—6小时。 代谢：首关消除明显，生物利用度25%；脂溶性低，只有极少数才可以通过血脑屏障 体内主要起作用的是吗啡6葡萄糖醛酸，静脉使用是吗啡镇痛作用的2倍；脑内使用为100倍。 吗啡6葡萄糖醛酸在肝脏产生，经肾脏排泄。 芬太尼 特点：代谢快1—2小时，但产物无活性。 经肝脏代谢失活 贴剂镇痛疗效在特殊病例欠佳 在消化道功能障碍时尤其适用 度冷丁 目前被静止用于慢性疼痛的主要原因：去甲度冷丁 曲马多 多种途径参与的镇痛药物。 卡马西平可降低血药浓度。 安定可增强镇痛作用。 羟考酮 类似吗啡 对神经痛疗效可能更好 颅痛定 左旋四氢巴马汀（来自中药） 镇痛作用较一般解热镇痛药强 镇痛和催眠作用：催眠作用服后15分钟发生，2小时后消失，因同时有止痛作用，所以特别适于因疼痛而失眠的病人。 NSAI 塞来昔布 尼美舒利 对乙酰氨基酚 癌痛的辅助药物治疗 卡马西平 DXM 阿米替林 阿片类药物过量解救 纳洛酮（阿片受体拮抗药 ） 对μ、κ、 δ的作用依次减弱。 镇痛药物使用禁忌 缺氧性呼吸抑制 颅脑损伤 麻痹性肠梗阻 急腹症 胃排空延迟 中重度肝功能障碍 重度肾功能障碍 孕妇或哺乳期妇女禁用 药物当量换算 药物间换算 不同给药途径换算 一些特殊的疼痛相关现象 幻肢痛 牵涉痛 度冷丁导致的神经肌肉症状 癌症患者存在的其它疼痛 检查导致的相关性疼痛（5%） 治疗导致的相关性疼痛（NSAI类药物导致胃穿孔）（10%） 与癌症无直接关系的疼痛（5%） 小测验 痛觉传导过程中的三个主要神经元？ 临床常见的疼痛种类有啥区别？ 曲马多与吗啡对呼吸中枢的影响有区别吗？ 度冷丁的哪种代谢产物有毒性？ 吗啡不同给药途径的转换关系？ 参考文献 李其松《癌痛发生的机理与治疗原则》