住院病案否决评分表-南昌大学第一附属医院.DOCVIP

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2019-04-06 发布于天津
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住院病案否决评分表-南昌大学第一附属医院.DOC

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PAGE PAGE 1 南昌大学第一附属医院《住院病案一票否决》评分表项目缺陷内容扣分标准是否入院记录缺入院记录或不合格人员书写入院记录丙级首页首页医疗信息未填写乙级传染病漏报乙级病情评估缺住院病情评估表（或缺APPACHEⅡ评分表等入院评估）乙级缺住院超过30天病情再评估表乙级缺深静脉血栓和肺栓塞(Wells)评分表乙级病程记录缺首次病程记录乙级首次病程记录缺拟诊讨论（诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划）乙级首次病程记录病例特点第二点完全拷贝入院记录现病史乙级缺由主治及以上的上级医师签名确认诊疗方案乙级危重病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录乙级死亡病历缺死亡前的抢救记录乙级围术期文书大型手术缺由科主任或授权上级医师在特殊手术申请单上签名确认乙级缺手术记录乙级缺术前小结\术前小结缺主刀医师签名乙级缺手术安全核查表\手术风险评估表\手术室外手术安全核查表乙级麻醉相关记录缺麻醉术前或术后访视病人记录乙级缺麻醉记录乙级缺麻醉知情同意书或缺患者(近亲属）签名乙级讨论记录缺疑难讨论记录乙级中等手术缺术前讨论记录乙级缺死亡讨论记录乙级出院或死亡记录缺出院记录或死亡记录乙级辅助检查缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单乙级已输注血液或输血液制品病历，缺输血前相关辅助检查结果乙级缺病理报告单乙级缺所有化验单乙级知情同意书缺各项同意书(检查、治疗、操作、手术、转科）或知情同意书缺患者（近亲属）签名乙级缺输血或血液制品同意书或缺患者(近亲属）签名乙级缺病危（重）通知书或缺患者（近亲属）签名乙级患者或家属拒绝治疗、要求出院或转院缺《拒绝诊疗签字书》或《自动出院或转院告知书》乙级缺入院须知乙级以上各项同意书非患者本人签名缺授权委托书（除昏迷、18岁以下、双手烧伤、精神病人外）乙级基本要求有证据证明病历记录有拷贝行为导致的原则性或逻辑性错误(如男女性别、上下或左右部位等错误，病史前后不一致) 乙级缺整页病历记录造成病历不完整（如首页、入院记录、病程记录、医嘱、知情同意书等缺页）乙级有明显涂改或打印不清乙级整份病历字迹无法辨认乙级植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中乙级在病历中摹仿他人或代替他人签名乙级出现以上三项及以上一票否决乙级丙级