《医疗器械经营企业许可证》(变更)申请表.docVIP

附件4：《医疗器械经营企业许可证》（变更）申请表 项目 原核准事项 申请变更事项 企业名称 注册地址 标注使用面积 经 营 范 围 仓库地址标注使用面积 法定代表人 （身份证号） 企业负责人 （身份证号） 质量管理人 （身份证号） 许可证编号 流水号 发证日期 有效期 联系人 邮政编码 联系电话 电子邮箱 法定代表人签字（公章）： 联系电话： 日期： 年 月 日 被委托人签字： 联系电话： 日期： 年 月 日 云南省《医疗器械经营企业许可证》申办资料要求及程序 根据国务院《医疗器械监督管理条例》（第276号）、国家食品药品监督管理局《医疗器械经营企业许可证管理办法》（局令第15号）等相关法律法规制定本要求。 一、《医疗器械经营企业许可证》（以下简称《许可证》）申报资料格式 （一）《许可证》新开办、变更、换证等相关行政许可事项的申报资料必须装订成册，编制页码，制定目录，便于查阅、整理。 （二）申报资料统一使用A4纸规格，应打印或填写清楚整洁，装订规范。 二、新申办企业必备资料 （一）申请设立医疗器械经营企业的报告一份，填写或打印《医疗器械经营企业许可申请表》（一式四份）； （二）工商行政管理部门出具的《企业名称预核准通知书》； （三）人员资料； 拟担任法定代表和企业负责人的身份证、户口薄或公安机关出具的相关证明等证件及学历证明、健康证明； 拟办企业质量管理人员的身份证、学历或者专业技术职务证明复印件及个人从业简历、聘用协议、健康证明； 拟办企业人员花名册，以及健康证明。花名册内容包括：姓名，性别，年龄，专业技术职务/学历，职务/岗位。 （四）拟办企业组织机构与职能； 企业制定组织机构框图，清晰明确地标识出企业内部分工情况，以及企业人员岗位职能情况。 （五）拟办企业注册地址、仓库地址的地理位置图、平面图（注明面积）、房屋产权证明（或者租赁协议）复印件。 （六）拟办企业产品质量管理制度文件及存储设施、设备目录； （七）拟办企业经营品种目录； 目录中包括以下内容：产品名称、厂家、规格、注册证号，以及相应产品存储条件、要求的说明。 三、变更《许可证》资料 企业被立案调查期间，或者收到行政处罚决定但尚未履行处罚的，不受理变更申请。 变更分为许可事项变更和登记事项变更。许可事项变更包括质量管理人员、注册地址、经营范围、仓库地址（包括增减仓库）的变更。登记事项变更是指上述事项以外其他事项的变更。 （一）变更企业名称 在工商行政管理部门核准变更后30日内向受理机关提出变更申请书。办理时限自受理之日起15个工作日内，由地、州、市药品（食品）监督管理局作出准予变更或不准变更的决定。 法定代表人应亲笔签名同意变更的书面申请，盖有企业印章； 填写或打印《许可证》变更申请表（一式三份）； 提交加盖本企业印章的《营业执照》复印件和《许可证》正、副本原件。 （二）变更企业法定代表人 在工商行政管理部门核准变更后30日内向受理机关提出变更申请书。办理时限自受理之日起15个工作日内，由地、州、市药品（食品）监督管理局作出准予变更或不准变更的决定。 原法定代表人应亲笔签名同意变更的书面申请，盖有企业印章； 企业改制文件或股权转让证明材料； 拟变更法定代表人的身份证、学历证书或者职称证书复印件； 如法定代表人不是本省居民，应提供暂住证复印件； 《许可证》正、副本原件。 （三）变更企业负责人或质量负责人 办理时限自受理之日起15个工作日。 企业书面申请一份； 填写或打印《许可证》变更申请表（一式三份）； 新任质量管理人员的身份证、学历证书或者职称证书复印件，从业简历； 《许可证》正、副本原件。 （四）变更企业注册地址、仓库（包括增减仓库） 须现场考核，办理时限自受理之日起20个工作日内。 企业书面申请一份； 拟变更注册地址的产权证明或者租赁协议复印件； 注册地址地理位置图、平面图（注明面积）； 变更仓库地址的，应当同时提交变更后仓库地址的产权证明或者租赁协议复印件、地理位置图、平面图（注明面积）及存储条件说明； 《许可证》正、副本原件。 （五）变更经营范围 须现场考核，办理时限自受理之日起20个工作日内。 企业书面申请一份； 填写或打印《许可证》变更申请表（一式三份）； 应当同时提交拟经营产品注册证的复印件及相应存储条件的说明； 《许可证》正、副本原件。 （六）企业分立、合并或者跨原管辖地迁移不属于变更事项，应注销原《许可证》后，按规定重新申请。 （七）同时涉及须现场检查和不须现场检查等多个变更项目的，办理时限为20个工作日。 四、遗失《许可证》 应当立即向受理部门报告，并在发证机关指定的媒体上登载遗失声明。发证机关在企业登载遗失声明之日起满1个月后，受理补发申请。 企业补发书面申请； 指定媒体上登载遗失声明原件； 《医疗器械经营企业许可证》正、副本复印件