劳动能力鉴定表A3纸打印.DOCVIP

劳动能力鉴定申请表 职工姓名 性别 出生年月 照片 参加工作时 间 身份证 号 码 工作单位 伤病发生时 间 申请人联系电话 病（残） 职工或其直系亲属提出劳动能力鉴定申 请  申请人签字： 年 月 日 病残职工所在单位意 见  领导签字： 年 月 日 县（市、区）劳动能力鉴定委员会审查申请资料情况和受理意见    年 月 日 医疗技术查体所见 医疗卫 生专家 组意见  参照《职工工伤与职业病致残鉴定标准》（国家标准GB/T16180-2014）建议鉴定为病残 级。 鉴定专家签名：  年 月 日 市劳动 鉴定委 员会鉴 定结论 丧失劳动能力程度 劳动功能障碍程度 注：本表一式三份，本人档案、经办机构、市劳动鉴定委员会各一份。