医疗保险索赔申请单.DOCVIP

医 疗 保 险 索 赔 申 请 单 ≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈≈ 上联保险公司留存 员工编号 员工姓名(中文) 公司/部门/地点 家属编号 家属姓名(中文) 电话 索赔申请指引： 1．清楚、完整、正确填写员工或家属编号； 2．每次门诊（住院）或同一天因不同病因诊病索赔时须分栏填写； 3．费用类别填写：1—门诊；2—住院；3—生育；4—体检；5—其他； 4．索赔时请提供医疗收据原件、门诊病历、各项检查报告、住院小结等原件或复印件； 5．当日就诊病历与相应医疗收据钉附在索赔申请单后，勿粘贴； 6．复审请附初审退单全部资料及补充资料，并附上赔付个人清单； 7．必须填写索赔收据数量、索赔金额的合计数； 8．员工与家属同时索赔时请分开医疗索赔单填写。 赔偿比例： %，每日限额 元 员工填写 保险公司填写 序号 诊治 日期 费用 类别 收据 数量 收据 金额 拒赔代码及原因说明 （初审退单签名） 病因 代码 检查 金额 免赔 金额 核赔 金额 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 合计 实际赔付： 佰 拾 元 角 分，（￥ 元） 特别说明： 声明与授权： 本人谨此授权凡知道或拥有任何有关本人健康及其它情况的任何医生、医院、保险公司、其它机构或人士，均可将有关资料提供给贵公司。此授权书的影印本也同样有效。 员工签名： 填单日期： 经办人： 下联客户回执（员工填写，保险公司签收） 员工编号 员工姓名 家属编号 家属姓名 索赔收据数量 索赔收据总金额 退索赔收据数量 退索赔收据总金额 保险公司签收： 签收日期：