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危重患者呼吸道管理 神经外科 安徽医科大学第二附属医院 1、概述 呼吸道（气道） 气体通道（上呼吸道） 完成气体交换（上呼吸道） 气体进入肺的通道（下呼吸道） 鼻腔过滤、湿化、加热、吸入气体（下呼吸道） 呼吸道功能 呼吸道生理解剖图 呼吸道又称气道：由鼻腔、咽、喉、气管、支气管及终末细支气管组成，喉以上部分称上呼吸道；喉以下部分称为下呼吸道。 呼吸系统为通气和换气的器官，其功能是吸入新鲜空气，通过肺泡内的气体交换，使血液得到氧并排出二氧化碳，从而维持正常人体的新陈代谢。 呼吸道是气体进出肺的必经之道，保持呼吸道通畅是进行有效通气的前提。各类呼吸道阻塞和呼吸道高敏感反应都造成气体运输障碍，影响肺内气体正常交换，导致缺氧和二氧化碳蓄积。 呼吸道的功能 危重病人多为神志模糊或昏迷、生活不能自理、语言表达障碍、合并症多、病情变化迅速，有的合并呼吸衰竭、心功能不全等，气道管理不当是危重病人死亡的主要原因之一。 气道管理的意义 气道管理的最终目的是保障病人的氧供。 呼吸的频率、节律、幅度、声音和类型； 观察患者的表情、口唇皮肤黏膜颜色，有无发绀及胸、腹起伏情况； 观察患者神志变化，有无烦躁不安、意识模糊等缺氧或二氧化碳潴留的表现； 氧合能力监测：使用末梢氧饱和度监测动脉血氧分压（PaO2）。 呼吸系统的观察指标 呼吸困难 紫绀 咳嗽和咳痰 异常呼吸型态：频率异常、深浅度异常、节律异常、音响异常 呼吸系统常见症状体征 2、气道管理技术 。 气 道 管 理 技 术 管理目的 通过规范的呼吸道护理，保持气道通畅，有效地预防或减轻各种早期可能发生的呼吸道并发症。 患者取坐位或半坐卧位，屈膝，上身前倾； 缓慢深呼吸数次(吸气时腹肌上抬)，屏气3秒，然后张口连咳3声，咳嗽时腹肌用力，腹壁内缩，随之胸壁肌骤然收缩，猛咳一声将气冲出； 停止咳嗽，缩唇将余气尽量呼出； 再缓慢深吸气，重复以上动作。连续做2-3次后，休息和正常呼吸几分钟再重新开始。 方法：有效咳嗽 体位选择要在患者病情和耐受力能承受的前提下进行； 痰液黏稠者先进行雾化吸入和拍背，有助于痰液咳出； 有伤口者，护士双手按压在切口两侧，减轻咳嗽引起的伤口疼痛； 颈椎损伤的患者腹肌部分麻痹或完全麻痹，护士要用双手在其上腹部施加压力，以代替其腹肌的功能，协助完成有效咳嗽动作； 操作中如出现痰液梗阻，立即给予吸痰。 有效咳嗽注意事项 1、评估患者的病情、耐受能力、湿罗音集中的部位，以及X光胸片提示的炎性病灶所在的肺叶或肺段，结合患者自身的体验（何种姿势利于咯痰），确定引流的体位；（有两个以上炎性部位，以痰液多的部位开始） 方法：体位引流 2、选择有效体位---病变部位处于高处，引流支气管开口向下。 坐位或半坐卧位---肺上叶引流 侧卧位转为仰卧位---肺中叶引流 头低足高位、俯卧位---肺下叶引流 操作过程护士须密切观察病情变化，注意安全，防坠床。指导患者间歇深呼吸并用力咳痰，发现呼吸困难、紫绀等异常情况，应立即停止操作并采取相应措施。 引流时间---餐前引流 每日1～3次，每次15分钟 每种体位维持5～l0分钟 身体倾斜度为10°一45° 体位选择要充分考虑患者的病情和耐受力，操作中须有专人守护，配合叩击或震颤效果更佳。 体位引流注意事项 1、患者取侧卧或坐位，叩击部位用薄毛巾或其他护物包盖以保护皮肤；2、有咯血、心血管状况不稳定（如低血压、肺水肿）、未经引流的气胸、肋骨骨折及病理性骨折病史者，禁做叩击和震颤。 方法：叩击排痰 方法：叩击排痰 叩击方法：五指并拢成空杯状，从下至上、从外至内，用腕力快速有节奏叩击背部或胸部 背部：从第十肋间隙 胸部：从第六肋间隙开始从上叩击至肩部 叩击：每个部位1-3分钟，促使贴附于气管、支气管壁的黏稠分泌物松动。 肺部震颤：双手掌重叠或分别置于胸廓的两侧部位，吸气时随胸廓扩张慢慢抬起，不施加任何压力，呼气时手掌紧贴胸壁，施以一定的压力并作轻柔的上下抖动，每个部位重复6～7个呼吸周期。 叩击排痰注意事项 体位的选择要在患者的病情和耐受力能承受的前提下进行； 叩击原则：从下至上、从外至内，避开乳房和心脏，勿在脊柱、骨突部位进行； 震颤紧跟叩击后进行，并只在呼气时震颤。不适宜于婴幼儿及儿童； 叩击加震颤时间15-20分钟为宜，在餐前30分钟或餐后2小时进行，如出现呼吸困难及紫绀，应立即停止并采取相应措施。 适用于危重、年老、昏迷及麻醉后咳嗽无力、反射迟钝或会厌功能不全，且不能将痰液咳出者以及误吸呕吐物的病人，操作时动作应准确、轻柔、敏捷。 方法：吸 痰 发现患者喉间有痰鸣音、肺部听诊有湿罗音、呼吸音低、呼吸频率增快或呼吸困难、排痰不畅时，应及时给予吸痰。 吸痰前检查各管道连接是否正确； 吸痰压力：成人40.0—53.3Kpa；儿童＜40.0Kpa； 昏迷病人可用压