福建泉州企业破产案件管理人.DOC

福建省莆田市企业破产案件管理人 名册入册申报表 （中介机构） 单位名称： 日 期： 福建省莆田市中级人民法院印制 基本信息 单位名称 法定代表人/负责人 　 组织形式 　 执业证号及审批单位 　 设立日期 　 专职执业人员人数 　 单位地址 　 联系电话 　 传真 　 Email 　 入册评定信息 机构规模（20分） 自评分数 得分 1 机构规模 　 　 执业业绩（30分） 自评分数 得分 1 执业表彰（10分） 　 　 2 执业表现（20分） 　 　 小计 　 　 执业能力（40分） 自评分数 得分 1 办理公司诉讼案件情况（15分） 　 　 2 办理企业破产案件经验（15分） 　 　 3 参加破产专题培训情况（10分） 　 　 小计 　 　 抗风险能力（10分） 自评分数 得分 1 抗风险能力 　 　 合计 　 　 备注：“自评分数”填写数字，申报人根据评分标准自行打分，“得分”不填。 申报 机构 声明 我机构填报的资料属实。我机构自愿申请编入福建省莆田市中级人民法院管理人名册，遵守法律法规关于管理人的相关规定。认真履行职责，承担法律责任。 单位（盖章） 法定代表人/负责人： 年 月 日 主管部门对以上材料真实性以及有无被行政处罚、纪律处分或行业处罚情况的证明 （公章） 年 月 日 莆田市中级人民法院管理人评审委员会 评审分数 年 月 日 莆田市中级人民法院管理人评审委员会 评审意见 年 月 日 备注：1. 以上填写内容请附相应证明材料并制作清单，在提交时一并提交原件核对。 2. 申报表、申报材料均需提供纸质版与电子版。提交的电子版材料（如为扫描件，格式应为JPG），文件的命名方式为其实际内容。例如：林某律师证的扫描件，该文件名应为“林某律师证.jpg”。 3. 请将企业法人营业执照或依法批准设立的文件、资质证书、专职从业人员资格证书、章程、执业责任保险证明等附于最后。