多囊卵巢综合征典型病历.docVIP

多囊卵巢综合征典型病历 基本情况 患者姓名 林×× 病历号 C556788 性别 女 年龄 28 体重 68kg 身高 163cm 血型 B型 Rh因子 ＋ 入院日期 2000-12-08 出院日期 2000-12-16 家庭住址 ? 联系电话 ? 邮政编码 100083 主诉 月经紊乱伴月经量多5年余。 婚后6年未孕。 现病史 患者既往月经规则。5年多前无明显诱因开始出现月经紊乱，周期10日至数月不等，经期9日至20多日，经量较前增多2~3倍，经期伴头晕、乏力和下腹轻微坠痛。病发后1年在当地医院诊断为功能失调性子宫出血，使用复方炔诺酮（避孕1号）治疗3个周期，用药期间月经规则，经量中等，经期5~6天。停药2个月后，再次出现月经紊乱。此后，间断、不规则的应用中西药治疗（具体药物不详），效果不理想，症状反复。2年前，自测基础体温（BBT）3个月均提示为单相型，随后给予克罗米酚100mg，每日一次，连用5日，促排卵治疗3个周期。治疗期间月经周期尚规则，月经量无减少，基础体温呈不典型双相型。1年前在当地医院行诊断性刮宫，术中探宫腔深8.5cm，取子宫内膜病理检查结果为子宫内膜复杂型增生。诊刮术后采用雌孕激素序贯疗法行“人工周期”3个月，随后采用克罗米酚100mg，每日一次，连用5日的方案促排卵治疗3个周期。近半年来症状又复出现，转诊本院并收入院。 发病以来，精神状况尚好，食欲良好，体重增加10kg。 既往史 否认肝炎、结核等传染病史或接触史。无高血压、糖尿病、心脏病、肾病等内科合并症。无重大外伤史或手术史。无输血史。否认药物过敏史。 个人史 出生于北京，大学文化程度，个体经商。否认有毒物、放射线接触史，无烟酒嗜好。 婚育史 初潮13岁，7天/28～30天，近5年月经不规则详见现病史。末次月经为11-28，至今未净。96年结婚，爱人体健，婚后性生活正常，无避孕，未孕。 家族史 父亲、母亲体健，否认遗传病家族史。 体格检查 体温：36.3℃，脉搏：80次/分，呼吸20次/分，血压： 发育正常，营养良好，体态偏胖，表情自然，自动体位，查体合作。皮肤、粘膜无黄染，略苍白，呈慢性贫血外貌。浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形，双眉无脱落，双眼睑无浮肿及下垂，巩膜无黄染，双瞳等大等圆，对光反射灵敏。鼻腔畅。外耳道通畅、无异常分泌物，乳突区无压痛。口唇无紫绀，口腔粘膜无溃疡，伸舌居中，咽不红，扁桃体不大。颈软，气管居中，甲状腺未及肿大，未见颈静脉怒张，颈部未闻及血管杂音。胸廓无畸形及压痛。双侧乳腺未及结节。双肺叩清，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心界无扩大，律齐，各瓣膜区未闻及心杂音及附加音。双侧桡动脉脉搏对称有力，双侧足背动脉搏动对称。周围血管征阴性。腹部平坦，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，腹部未触及包块。双肾区无叩痛，脊柱、四肢无畸形，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出 。 专科检查 外阴：正常 阴道：通畅，内见少许暗红色血性分泌物 宫颈：光滑，宫口闭，未见活动性出血 子宫：前位，稍丰满，质软，无触痛 双附件：未及异常 辅助检查 血型 2000-12-06 B型 Rh因子 2000-12-06 ＋ 血常规 2000-12-06 WBC 5.4×10^9/L；Gran 70.1%；Lym 25.9%；RBC 3.0×10^12/L；HgB 85g/L； Plt 179×10^9/L 尿常规 2000-12-06 SG 1.015；pH 7.0；Leu：neg；Pro：neg；Glu：neg；Ket：neg；Ery：150/ul 肝肾功能 2000-12-06 正常 凝血功能 2000-12-06 APTT 31.7s；APTT-R 1.06；PT 12.9s；PT%81.2％；INR 1.11R；Fbg 297.8mg/dl HBsAg 2000-12-06 阴性 HIV抗体 2000-12-06 阴性 盆腔B超或CT 外院多次检查 子宫、双附件未见异常 诊断 主要诊断 无排卵型功能失调性子宫出血 子宫内膜复杂型增生 贫血（中度） 原发不孕 诊断依据 患者的月经为周期不规则和月经过多，结合基础体温单相型，提示无排卵；妇科检查和影像学未发现明显的器质性病灶，以及使用口服避孕药可缓解症状，均提示为功能性子宫出血。由于无排卵，孕激素水平低，无以对抗单纯雌激素对子宫内膜的刺激，子宫内膜发生增生性改变是可以解释的结果。同样持续月经过多必然导致贫血。至于功能性出血的原因尚待进一步检查。 鉴别诊断 多囊卵巢综合征 临床表现为月经失调、多毛、肥胖及不孕。内分泌检查表现为LH和FSH失常，雄激素过多，雌酮与雌激素失常等。卵巢具有独特的多囊改变。本例的临床特征除多毛外与PCOS均相符合，卵巢的形态学特征不明显，尚需以高分辨的阴道超声复核，另外需完善内分泌