【医脉通】加拿大成人医院获得性肺炎和呼吸机相关性肺炎临床诊治指南要点和解读.pdfVIP

临床内科杂志２０１６年１ 月第３３卷第１ 期　Ｊ Ｃｌｉｎ Ｉｎｔｅｒｎ Ｍｅｄ，Ｊａｎｕａｒｙ２０１６，Ｖｏｌ．３３，Ｎｏ．１ ·７１ · ·临床诊疗指南（解读）· 加拿大成人医院获得性肺炎和呼吸机相关性肺炎 临床诊治指南要点和解读 刘琳　张湘燕 ［关键词］　医院获得性肺炎；　呼吸机相关性肺炎；　诊治指南 　　医院获得性肺炎（ＨＡＰ）是指患者入院时不存在、也不处于 的诊断存在困难，并不敏感或具有特异性。不管患者是否有机 感染潜伏期，入院４８ 小时后在医院发生的肺炎。呼吸机相关 械通气，出现２项或２项以上的临床征象要怀疑ＨＡＰ／ＶＡＰ：体温 性肺炎（ＶＡＰ）是指机械通气４８小时后至拔管后４８小时内出现 高于３８℃或３６ ℃；白细胞减少或增加；脓性气道分泌物；动脉 的肺炎，是ＨＡＰ 的重要类型之一。ＨＡＰ和ＶＡＰ发病率和病死 血氧饱和度下降。本指南通过患者是否低血压、需气管插管、 ［１］ 脓毒症、快速进展的肺内浸润影和终末器官功能障碍等５ 项标 率较高 ，但患者临床表现、实验室检查和影像学所见对其诊 断的特异性却很低，使患者住院时间延长，加重医疗经济负担。 准对ＨＡＰ进行分组（图１）。 ２００８年加拿大微生物感染协会和加拿大胸科协会联合发布了 包括感染、呼吸、危重症和药学领域专家参与的《成人医院获得 性肺炎和呼吸机相关性肺炎临床诊治指南》（以下简称指 ［２］ 南） 。本指南涵盖了ＨＡＰ／ＶＡＰ 的流行病学、病因、临床表现、 危险因素、诊断策略和方法、抗生素治疗和非抗生素治疗以及 预防等内容。本文主要从ＨＡＰ／ＶＡＰ 的致病菌与危险因素、诊 断和治疗策略方面总结本指南的要点并加以解读，为临床医生 ＨＡＰ／ＶＡＰ 的诊断治疗提供帮助。 　　一、ＨＡＰ／ＶＡＰ的致病菌与危险因素 ＨＡＰ／ＶＡＰ 的致病菌包括一大类需氧和厌氧的革兰氏阳性 球菌和阴性杆菌。革兰氏阴性杆菌占３５％～８０％，常见的包括 大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、肠杆菌属、变形杆菌、粘质沙雷氏 ［３-４］ 菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌和嗜麦芽窄食单胞菌 。革 兰氏阳性球菌有肺炎链球菌、链球菌属、金黄色葡萄球菌 注：ＭＳＳＡ：对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌； （ ［３-４］ ＭＲＳＡ和ＭＳＳＡ），所占比例约为９％ ～４６％ 。根据来源将 ＭＲＳＡ：耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌 ［５］ 图１　ＨＡＰ分组 ＨＡＰ／ＶＡＰ 的致病菌分为内源性和外源性 。内源性主要来源 于患者鼻部、口咽部和气管的定植菌、反流性胃内容物以及血 本指南推荐使用临床肺部感染评分（ＣＰＩＳ）来帮助明确 源性感染。外源性主要来源于医务人员、机械通气管道、雾化 ＨＡＰ 的诊断。该评分能较为准确地判断机械通气患者是否存 器等。本指南中强调咽喉部病原菌的定植是ＨＡＰ／ＶＡＰ 的主要 ［６］ 在ＶＡＰ （表１），还被用作停用经验性抗生素的判断标准，这 危险因素。对于宿主来说，长时间仰卧体位、大面积烧伤、机械 与美国（２００５ 年发布）和英国（２００８ 年发布）的ＨＡＰ 指南相 通气、胸部手术、急性呼吸窘迫综合征（ＡＲＤＳ）、头部创伤等会 ［７-８］ 同 。本指南认为，对大多数患者来说，非侵入性的呼吸道标 增加患者ＨＡＰ／ＶＡＰ 的危险性。机械通气患者使用抑酸药、Ｈ２ 本定量培养已经足以指导选择抗生素，没有足够证据证明侵入 受体拮抗剂等治疗消化道溃疡的药物需要充分权衡利弊。同 性诊断试验可以给患者带来更大的获益，因此并不推荐用于免 时，鼻饲管和机械通气管道冷凝水的因素也不可忽略。 疫缺陷以外的患者。这里需要强调