电梯年度(定期)自行检查报告-天津市特种设备监督检验技术研究院.docVIP

本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》（TSG T7006-2012，含第1号修改单和第2号修改单）编制 －PAGE 34－ PAGE1 / NUMPAGES1 - PAGE 91 - 杂物电梯年度自检报告 注册代码： 单位内编号： 使用单位名称： 维护保养单位名称： 填写日期： 年 月 日  说 明 1、本报告根据《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》（TSG T7006-2012，含第1号修改单和第2号修改单）中对于年度自报告的要求制作。本自检报告仅作为一种推荐性范本，供有关单位参考使用。 2、本报告适用于杂物电梯的年度自行检查。 3、 需要签字的表格中维修保养单位技术负责人、维修保养人员、质检员必须由本人签字，不准代签。 4、本报告应使用钢笔或签字笔填写，也可使用计算机出具，但不得使用铅笔、圆珠笔，不得涂改。确需更正时，应在原错误处划删除线，在其附近书写正确内容，并加盖或签上更改人的印章或姓名、标注更改日期。 5、各项“检验结果”栏中有数据要求的项目应填写实测数据，无数据要求的，可填写“符合”或“不符合”；若无此项目时，填写“无此项”。 “结论”栏中只能填写“合格”、“不合格”、“/”（表示无此项）等单项结论。必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的记录和整理。 6、本报告中的结论是对被检电梯安全状况的综合评定，如全部项目均合格，则自检报告的结论为“合格”；当存在不合格项时，应判定为“不合格”。 7、本报告中不能遗留空白表格，无此项或不详情况应填写“无此项”或“不详”。 8、根据《检规》，检验机构是在维保单位自检合格的基础上实施定期检验，检验现场需提交本报告一份备存。本报告一式三份，其他两份分别存入使用单位和维保单位本台电梯技术档案中。 杂物电梯年度自检报告 设备品种 型号 产品编号 制造日期 制造单位名称 使用单位名称 使用单位代码 单位内编号 维保单位许可证明文件编号 注册代码 设备使用地点 安全管理人员 改造日期 改造单位名称 维护保养单位名称 设备 技术 参数 额定载重量 kg 额定速度 m/s 层站门数 层 站 门 控制方式 使用单位应急救援电话 维保单位应急救援电话 检验依据 《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》(TSG T7006—2012，含第1号修改单和第2号修改单) 主要仪器设备 自检结论 质检员签字： 维保人员签字： 维修保养单位（盖章）： 使用单位电梯 技术负责人审核签字： 安全管理人员（签字）： 年 月 日 年 月 日 序号 项目及类别 检验内容与要求 检验结果 结论 1 1 技术资料 1.4 使用 资料 使用单位提供了以下资料： (1)使用登记资料，内容与实物相符； (2)安全技术档案，至少包括1.1、1.2、1.3所述文件资料[1.2的(3)和1.3的(4)除外1，以及监督检验报告、定期检验报告、日常检查与使用状况记录、日常维护保养记录、年度自行检查记录或者报告、运行故障和事故记录等，保存完好(本规则实施前已经完成安装、改造或者重大修理的，1.1、1.2、1.3所述文件资料如有缺陷，应当由使用单位联系相关单位予以完善，可不作为本项审核结论的否决内容)； (3)以岗位责任制为核心的杂物电梯运行管理规章制度，包括事故与故障的应急措施和救援预案、杂物电梯钥匙使用管理制度等； (4)与取得相应资质单位签订的日常维护保养合同； (5)按照规定配备的电梯安全管理人员的特种设备作业人员证 2 2 机房及相关设备 2.1 通道 及检 修门、 检修 活板 门 (1)通往机房或者驱动主机/液压泵站及其附件的检修门和检修活板门的通道应当安全、无阻碍，并且设有固定照明装置； (2)对于人员可进入的机房，检修门和检修活板门应当设置用钥匙开启的锁，当门打开后，不用钥匙也能够将其关闭和锁住；门锁住后，不用钥匙也能够从机房内部将门打开； (3)门外侧有下述或者类似的警示标志： “电梯机器——