(国家基本公共卫生服务项目第三版)8.2型糖尿病患者康管理服务规范.ppt

;自汀室债琳蛔奄胎倔腾焦践术倚味沮嫁帆疚琐段牲算画骇姜轧皱浑介适看（国家基本公共卫生服务项目第三版）8.2型糖尿病患者健康管理服务规范（国家基本公共卫生服务项目第三版）8.2型糖尿病患者健康管理服务规范;规范（第三版）修订主要变化;; 辖区内35岁及以上常住居民中2型糖尿病患者 ;分4种情况进行干预;机会性筛查：又称机遇性筛查，属于一种被动性筛查。 即将日常的医疗服务与目标疾病患者的筛查相结合，在患者就医过程中，对高危对象（或易患人群，如吸烟者为肺癌的高危对象，一级亲属中有2型糖尿病家族史的人为糖尿病的高危对象等）进行筛查。;;年龄≥40岁 有糖调节受损史 超重（BMI≥24ｋｇ／ｍ２）或肥胖（BMI≥28ｋｇ／ｍ２）和（或）中心型肥胖（男性腰围≥90ｃｍ，女性腰围≥85ｃｍ）男性腰围〉90CM 女性〉85CM 静坐生活方式 一级亲属中有2型糖尿病家族史 有巨大儿（出生体重≥4Kg）生产史或妊娠糖尿病史的妇女; 高血压[收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg]，或正在接受降压治疗 血脂异常［高密度脂蛋白胆固醇（HDL-Ｃ）≤0.91mmol／L、甘油三酯≥2.22 mmol／L］，或正在接受调脂治疗 动脉粥样硬化性心脑血管疾病患者 有一过性类固醇糖尿病病史者 多囊卵巢综合征（PCOS）患者 长期接受抗精神病药物和（或）抗抑郁药物治疗的患者 ;◆ 糖尿病确诊标准（任意一项）： 糖尿病症状＋任意时间血糖水平≥11.1mmol/L(200mg/dl) （糖尿病症状：多饮、多食、多尿，体重下降等） ； 空腹血糖水平≥7.0mmol/L(126mg/dl) ； 口服葡萄糖耐量试验(OGTT)中，2小时血糖水平≥11.1mmol/L。 ◆ 糖尿病前期（即空腹血糖受损或糖耐量受损） 空腹血糖受损：空腹静脉血糖6.1～<7.0mmol/L； 糖耐量受损：OGTT（口服葡萄糖耐量试验）负荷后2小时血糖≥7.8mmol/L～<11.1mmol/L。 ;反映过去60-90天平均血糖水平 长期控制慢性并发症重要指标 正常一般 4-6.5%；控制<7%； >8%危险;（1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况； （2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状； （3）测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。 （4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。 （5）了解患者服药情况。 ;◆ 评估治疗效果，及时调整治疗方案，规范治疗，提高患者的依从性，促进血糖稳定维持目标水平 ◆ 有效控制血糖、血压、血脂相关指标 ◆ 监测血糖、血压、血脂、并发症和相关伴发疾病的变化 ◆ 充分发挥综合医院和社区卫生服务机构各自的优势，使不同情况的患者得到有效治疗和连续管理，减轻医疗负担;◆ 个体化 根据病情确定分类管理水平，兼顾个人需求因素制定。 ◆ 综合性 药物治疗、生活方式干预、相关指标和并发症监测、自我管理以等综合性措施。 ◆ 参与性 开发患者主动参与的意愿和能力。 ◆ 及时性 定期评估病情、并发症、相关危险因素，及时调整治疗措施。 ◆ 连续性 社区卫生服务中心常规随访、综合医院阶段性诊疗、患者日 常自我管理，组成连续性、动态性管理。 ;◆ 门诊随访 患者预约或定期来门诊接受随访管理，填写糖尿病患者随访记录表 ◆ 家庭随访 医生上门服务，填写糖尿病患者随访记录表 ◆ 电话随访 医生或护士电话询问病人病情、服药情况、近期自测血糖值等，填写糖尿病患者随访记录表 ◆ 集体随访 社区医护人员在居民区/村落摆点、定期开展讲座、宣传等健康教育活动时，填写糖尿病患者随访记录表，并通知患者到社区卫生服务中心作相应检查。;（1）对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/L），无药物不良反应、 无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。 （2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周时随访。 （3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。 （4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。;对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康体检，体检可与随访相结合。 具体内容包括：体温、脉搏、呼吸、血压、空腹血糖、