重症肌无力诊断及治疗策略.pptVIP

曹仕健 2017年1月12日 小讲课系列之 概述 重症肌无力（myasthenia gravis,MG）是一种由神经-肌肉接头突触后膜上乙酰胆碱受体（AChR）抗体介导的自身免疫病。AChR抗体可降低突触后肌肉的去极化，从而导致典型的波动性肌无力。 眼外肌、延髓肌和四肢近端肌较易受累，所有年龄段均可发病。 MG是一种少见病，患病率大约为20/100000。50岁以上男性和40岁以下女性的发病率高于同龄异性，而青春期前的发病率在两性之间相当。 ? MG的典型临床表现为波动性和肌无力，可局限于眼外肌（交替性），也可累及眼外肌、延髓肌和四肢肌等全身肌肉，前者为眼肌型MG，后者为全身型MG。 诊断 诊断流程 疑似MG临床表现：波动性肌无力 病史结合体格检查：肌疲劳试验 冰冷实验/新斯的明实验 AChR抗体 MG MuSK抗体 RNS 单纤维肌电图 不支持MG需考虑其他疾病 + _ _ _ _ + + + 鉴别诊断 神经肌肉接头疾病 Lambert-Eaton肌无力综合征（突触前膜、RNS、小细胞肺癌） 肉毒中毒（突触前膜、急性下行性瘫痪、RNS） 周围神经病 AIDP（周围神经、感染、急性瘫痪） CIDP（周围神经、慢性病程） 肌病 眼咽型肌营养不良（眼睑下垂、咽肌无力） 进行性眼外肌麻痹（眼外肌麻痹、视网膜色素变性、心脏传导阻滞） 治疗 乙酰胆碱酯酶抑制剂可减轻疲劳肌无力的症状，但不能改变病程 免疫抑制剂和胸腺切除可调节免疫系统并可改变众多重症患者的病程。 药物 适应症 剂量 副作用 注意事项 嗅吡斯的明 对症治疗 30mg/Tid，逐渐加量至30-60mg/qid 胃肠道反应，胆碱能危象 无 泼尼松 免疫抑制维持治疗，2-3周起效 60mg/qd 激素副作用 监测骨密度、血糖、血压，护胃、补钾 硫唑嘌呤 免疫抑制维持治疗，9个月起效 50mg/逐渐加量至50mg/bid 骨髓移植、肝炎、过敏、恶心呕吐 注意监测血象、肝肾功能 静注丙球 免疫抑制治疗或病情加重 0.4g/Kg/d连续3-5d 肾衰、卒中、脑炎、发热 注意过敏反应 血浆置换 免疫抑制治疗或病情加重 1-2置换量，隔天一次，连续4-6次 血容量增加，静脉留置感染，血栓形成 注意静脉维护 常用药物及治疗 胸腺切除 建议所有伴有胸腺瘤的MG患者行胸腺切除，伴胸腺增生者也可通过胸腺切除获益，但其疗效可能会在数年后才能显现，而且手术时机一直备受争议。 一般不建议60岁以上者行手术治疗。 针对具有活动性延髓肌和呼吸肌麻痹的患者，部分临床医生在胸腺切除前采用血浆换预处理。 成人MG治疗策略 单纯眼肌型 AD/强的松 是否缓解 缓慢调整至最小有效剂量 胸腺瘤 全身型Ⅱa/ Ⅱb AD/特布他林/强的松 是否为Ⅱb型危象前期 是否缓解 是否耐受药物 加用：一线硫唑嘌呤；二线CTX；三线他克莫司；四线美罗华 DFPP/IVIG并做好危象处理准备 缓慢调整至最小有效剂量 大剂量激素冲击 是否缓解 眼科会诊 胸腺增生，年龄≤45，抗体阳性 胸腺切除 是 否 是 否 否 是 是 否 儿童MG治疗策略 是否缓解 缓慢调整至最小有效剂量 是否为全身型 药物序贯治疗同成人 单眼睑下垂 AD 是否缓解 大剂量激素冲击 是否缓解 眼科会诊 是否有眼球活动障碍 否 是 是 否 AD/强的松 缓慢调整至最小有效剂量 否 否 是 否 是 一般先用嗅吡斯的明治疗，病情稳定可以考虑停药，如反复发病，可再次服用嗅吡斯的明。眼肌型MG可以通过嗅吡斯的明对症治疗而改善最终自行痊愈 泼尼松和泼尼松龙是一线免疫抑制治疗药物。患者的肌无力症状常于使用激素后2~3周出现改善，一般在治疗3个月后方能体现激素的充分疗效。 激素治疗后约有50%患者会出现肌无力加重（类固醇肌病） 激素无效可联合运用硫唑嘌呤、环磷酰胺、他克莫司 激素有效可减至隔天最小有效剂量维持2-3年后，可考虑停药 临床用药总结 临床用药总结 激素递增法：10-20mg/qd，每1周增加5-10mg直至病情改善或者0.75-1mg/Kg/d；适用于门诊全身型肌无力患者，可减少因使用激素而短期加重病情的风险 激素递减法：甲强龙500mg/qd×5d， 240mg/qd×5d ， 120mg/qd×5d，改为泼尼松0.75-1mg/Kg/d口服，症状缓解后维持4-16周，然后每2-4周减5-10mg，至20mg/d后，每4-8周减5mg，逐渐减为隔天最低剂量（5mg/qod）。适用于难治性眼肌型患者和已经气管插管或气管切开的患者 MG危象不宜行胸腺手术，如果没有到危象可先用丙球冲击5d作为术前准备 妊娠期可保留泼尼松和嗅吡斯的明，其他免疫抑制剂在受精前3月停用 谢谢！