课件：髋关节损伤相关病例讨论资料.ppt

* * 髋关节损伤相关病例讨论资料 中 华 骨 科 网 无锡德仁医院骨科 杜国生 病 例 一 股骨颈骨折术后不愈合 患儿，男性，12岁 6岁时从3楼跌下致颅脑损伤和股骨颈骨折 伤后4周行右股骨颈拉力钉内固术， 1年后下地行走 复查发现骨不愈合 跛行，右股骨大粗隆上移，右下肢短缩约5CM， 右髋屈70度，伸20度，外展10度，内收15度，内旋0度，外旋15度 请讨论用什么治疗方法为好 ？ 网络讨论意见汇总 意见1： 牵引和手术解决髋周软组织挛缩 解除股骨侧上移 复位股骨头入髋臼 固定股骨颈骨折（肢体长度大可恢复） 骨愈合后若髋臼不稳再次手术解决 新华医院赵教授意见： 治疗较相当困难，现在问题比较很明确，关节功能障碍 患者年龄仍较小，由于废用，患侧的股骨发育差 单就肢体短缩的问题， 也会给患者带来髋关节以外的损害 因此恢复肢体长度是需要考虑的治疗，而由于伤后时间较长，关节活动功能的恢复相当困难 新疆军区总院骨科曾报道，在大转子发育良好的情况下利用大转子旋转代替股骨头的手术治疗股骨头坏死的方案 乌鲁木齐总院张主任意见： 这个病例是比较棘手，根据我科治疗股骨头坏死的经验分析：手术可能要分步进行，先行内固定取除、牵引，数周后再行股骨头再造，也可能一步解决 因为治疗儿童股骨头坏死是我们研究股骨头的一项科题，目前还在进行当中 病 例 二 股骨颈骨折术后股骨头坏死吸收 患者，女，12岁 股骨颈骨折内固定术后2年，手术后半年负重 手术一年后拍片示骨折愈合，股骨头坏死 逐渐出现疼痛跛行 跛行步态，腹股沟韧带中点压痛 髋关节活动受限，活动时疼痛 患侧下肢短缩3cm 请会诊指导如何进一步治疗 手术前 手术后 ？ 网络讨论意见汇总 意见汇总： 1、是否可以考虑髋关节清理，股骨粗隆部内翻截骨加髋臼成形，但再次手术进入，难度相当大 2、立即取出螺钉，做Charri骨盆截骨，滑膜部分切除，会有较大的股骨头长出的 3、先行患肢胫骨牵引，后择期行全髋置换，如果患肢短缩，可行骨延长术 4、取出内固定，带缔 血管瓣移植术，术后配合牵引。适当的中医药保守治疗对手术的预后有帮助，MRI检查髋关节髋臼的目前状况 5、取出内固定，复位、造盖、外展截骨，头不处理 6、股骨头已失去正常形态，无法挽回。髋关节融合落下残疾,人工置换患儿年龄又太小。此病历很是可惜，教学很有意义 7、股骨头已塌陷吸收，头骨垢生发层以破坏硬化，若要保全患肢功能，只有做人工生物型全髋置换，为了恢复肢体长度，术前可行骨牵引1—2周，术中适度髋关节周围松解，根据患者生长发育情况可能要翻修两次至三次 病 例 三 股骨颈骨折术后8年 患儿，女，14岁 8年前从3米多高处坠落，致左股骨颈骨折 经胫骨近端 骨牵引1个月，放弃治疗自动出院没有随诊,近日来就诊 家属自述：伤后3个月可行走，稍有跛行 近1年来疼痛跛行加剧 请会诊该患儿下一步如何治疗 ？ 网络讨论意见汇总 意见1： 尽量恢复患肢的长度，可能仅凭牵引难以达到，需要手术松解，骨折的股骨头方向朝下，并且可能有骨连接，一次松解。术中可边牵引边松解。松解后超重牵引 牵引满意后再做两根或三根空心钉内固定。说起来可能轻松，做起来可能很难 如果牵引不好，达不到长度，就有点骑虎难下了。并且患者还有髋臼发育不好。一次性解决更加困难 术后牵引也是非常痛苦、很困难的事情。持续使用硬膜外导管可能麻醉师不易接受，使用镇痛棒可考虑 意见2： 目前活动时痛，痛的原因可能有两个1、股骨颈处有假关节走路活动时疼痛，2、股骨颈处没有假关节，是在活动时股骨颈上端与髋臼上缘撞击产生疼痛。这两种情况可在透视下牵引下肢时观察确定 确定这一现象是为了可否施行牵引，有假关节可以牵引，待牵长后再植骨固定。没有假关节不宜牵引，只能考虑外展截骨固定 目的是矫正髋内翻和恢复臀中小肌张力。这两种手术说起来容易，做起来有一定难度。做好计划如固定器械和植骨方式 意见3： 先牵引恢复患肢的相对长度(一般4-6周) 在证实股骨头血运尚可的前提下，行开放复位并痉挛软组织松解， 复位后用3-4枚克氏针交叉固定?? 待骨折愈合后 若患肢明显短于健侧2厘米以上可考虑股骨截骨延长术 意见4： 应该矫形与骨重建同时进行 术前骨牵引恢复肢体长度和软组织松驰利于术中复位 应切除硬化骨段端渗血良好用２枚松质骨钉固定即可 同时做带肌蒂髂骨瓣移植增加股骨头的血运 术后继续牵引４－６周 半年后逐渐负重行走 意见5： 先查CT、MRI看股骨头的血供和股骨头坏死的程度 如果还有一点可能是否可以考虑先牵引，后行骨折的复位内固定 同时行带血管的骨肌瓣移植，股骨颈取髂骨再造，如股方肌．股骨头钻孔减压 不负重休息一年 此患者年龄小生长旺盛，并且出现头坏死的原因是没有得到很好的固定，而不是本身血供的问题，复位固定后如能成功．对以