员工福利手册-上海交通大学医学院.DOC

服务指南 保险利益与保险责任 ◆ 保险期限：2016年4月1日——2017年3月31日 保险利益表 保险项目 免赔额 保险金额 报销比例 补充门诊医疗保险金 480元 1400元 70% 补充住院医疗保险金 —— 2600元 70% 重大疾病保障内容： 保险项目 保险责任 保险金额 重大疾病 首次确诊的30种重大疾病，按保额赔付 1.5万 附加人身险保障内容： 保险项目 保险责任 保险金额 意外身故 因意外事故导致被保险人身故，按保额赔付 5万 意外残疾 因意外事故导致被保险人残疾，按残疾等级比例赔付 5万 猝死 因猝死导致的身故 1万 意外医疗 因意外伤害需治疗所发生的相关医疗费用 0.5万 100%赔付 免赔额100元/次 保险利益说明： 补充门诊医疗保险金 被保险人在保险期限内因意外或疾病门、急诊治疗发生的符合上海市医疗保险有关规定的医疗费用(挂号费 诊查费除外)，保险公司根据约定对医保报销范围内个人自负的各项合理医疗费用累计超过480元（含医保个人账户金额）按70%比例赔付，全年累计给付最多为1400元； 补充住院医疗保险金： 被保险人因在保险期限内意外伤害保险事故或疾病住院治疗发生的符合上海市医疗保险有关规定的医疗费用，保险公司根据协议对医保报销范围内个人自负的各项合理医疗费用按70%的比例赔付，全年累计给付最多为2600元。 教职工因疾病或意外发生的门、急诊及住院需到我公司指定的138家医院 (参见附件一)就诊，增加交大医学院门诊中心及黄浦区所有社区卫生中心为指定医院.但不包括其分院、外设门诊部、联合诊所、家庭病房、挂床住院和特需部等； 急诊可就近选择医保定点公立医院就诊，但复诊时须到指定医院就诊。急诊特指以下情况： （一）高热（成人38.5度）； （二）急性腹痛、剧烈呕吐、严重腹泻； （三）各种原因的休克；昏迷；癫痫发作； （四）严重喘息、呼吸困难； （五）急性胸痛、急性心力衰竭、严重心律失常； （六）高血压危象、高血压脑病、脑血管意外； （七）各种原因所致急性出血；急性泌尿道出积血、尿闭、血闭、肾绞痛； （八）各种急性(食物或药物中毒)、各种意外（触电、溺水）； （九）脑外伤、骨折、脱位、撕裂、灼伤、或其它急性外伤； （十）各种有毒动物、昆虫咬伤、急性过敏性疾病； （十一）五官及呼吸道、食道异物、急性眼痛、红、肿，突然视力障碍者以及眼外伤。 重大疾病保险金： 被保险人首次投保本保险时，自生效日起30日为等待期，被保险人在等待期内经医院确诊初次发生重大疾病的，保险人不承担给付保险金的责任。 在保险有效期内，除等待期期间依前款约定外，保险人承担下列保险责任： 被保险人经医院确诊初次发生重大疾病的，保险人按保险金额给付重大疾病保险金，对该被保险人保险责任终止。 被保险人在本次投保前已患《平安团体重大疾病保险》条款所指重大疾病，保险人对保险期间内被保险人罹患的任何重大疾病均不承担保险责任。 三十种重大疾病名称： （一）恶性肿瘤 （十六）心脏瓣膜手术 （二）急性心肌梗塞 （十七）严重阿尔茨海默病 （三）脑中风后遗症 （十八）严重脑损伤 （四）重大器官移植术或造血干细胞移植术 （十九）严重帕金森病 （五）冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术） （二十）严重Ⅲ度烧伤 （六）终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期） （二十一）严重原发性肺动脉高压 （七）多个肢体缺失 （二十二）严重运动神经元病 （八）急性或亚急性重症肝炎 （二十三）语言能力丧失 （九）良性脑肿瘤 （二十四）重型再生障碍性贫血 （十）慢性肝功能衰竭失代偿期 （二十五）主动脉手术 （十一）脑炎后遗症或脑膜炎后遗症 （二十六）严重的多发性硬化 （十二）深度昏迷 （二十七）严重的1 型糖尿病 （十三）双耳失聪 （二十八）侵蚀性葡萄胎（或称恶性葡萄胎） （十四）双目失明 （二十九）系统性红斑狼疮并发重度的肾功能损害 （十五）瘫痪 （三十）严重的原发性心肌病 二、理赔须知及除外责任 门诊用药量限制——超过以下用药量限制的，保险公司不承担给付保险金责任： 急诊限3天用量，一般门诊限7天用量，门诊慢性病限14天用量。对明确诊断、病情稳定的高血压、糖尿病、心脏病及大病门诊，因治疗需要长期连续服用同一类药物，门诊可酌情限1个月内用量。上次门诊有两天以上余量，本次门诊不可重复续用相同药品。 符合当地社会基本医疗保险管理部门规定的由个人自负的合理门急诊医疗费用，不包含当地社会基本医疗保险主管部门规定部分自费及全额自费的诊疗项目费用与药品费用。 被保险人因下列情形之一引起门急诊住院医疗的，不给付保障金： 投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害； 被保险人故意自伤、故意犯罪、抗拒依法采取的刑事强制措施或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外； 被保险人殴斗、醉酒，主动吸