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长江EMBA13 生产与运营管理（ 长江EMBA13 生产与运营管理（一）－ 嘉丝卡的故事 15- PAGE 2 嘉丝卡的故事 单单一个错误杀不了她— 器官捐献系统有致命的缺陷 作者：艾弗里. 克莫洛 (美国新闻与世界报道，2003年) 去年11月18日标志着杜克大学医疗中心第一个病人安全周的到来。宣传海报贴出去了。病人们也都填写了卡片，详细地记载着他们的医疗状况和用药治疗情况。工作人员也都事先受训，知道如何解答有关安全的各种问题。每个人的心里都洋溢着乐观。杜克大学正在采取具体措施，避免可以避免的医疗事故。医疗事故在全国呈现出日益上升的趋势。此后还不到3个月，17岁的姑娘嘉丝卡·萨蒂莲死了，成了一起不可饶恕的最简单医疗事故的牺牲品：由于她的血型与献血者的血型不符，心肺移植手术没有成功。这场悲剧在全国引起了各种各样的议论。嘉丝卡的父母早就听说杜克已不止一次地创造过奇迹，所以才甘冒非法越境之险，偷渡墨西哥边境把她送到这家世界上一流的移植中心接受治疗。 最应当受到责备的就是手术师詹姆士.加格斯。他在为嘉丝卡申请领取心脏和肺脏时没有检查她的血型，在不到24个小时后就把领来的心脏和肺脏缝合到她脆弱的身体内。杜克医疗中心未能够察觉失误，阻止手术师犯下该致命的错误， 同样也应当受到责备。加格斯没有逃避自己的责任。“我是嘉丝卡的主刀手术师，我负有根本性的责任”。他面对着嘉丝卡的死亡报告书痛苦地说。 根据医学界的传统，手术师是手术室的指挥官，如果病人被意外地损伤或致死，就要承担责任。加格斯犯下了弥天大错，而杜克中心竟然没有发觉。“我们没能好好地核查”，杜克大学医疗中心与卫生系统主任罗菲西尼德曼面无表情地说。 致命缺陷 《美国新闻周刊》的调查却得出了一个影响更深远，令人更毛骨悚然的结论。嘉丝卡·萨蒂莲死于2月22 故事始于嘉丝卡1985年12月26日出生在墨西哥西部的一个小镇：古子门。叶西卡(在她来美国前让自己名字带上点美国味)从小时候起就缺乏生气，弱不禁风。随着一天天地不断长大，她越来越容易感到精疲力竭。大约在她5岁的时候，当地的医生们告诉她妈妈马格林娜.萨蒂莲，尽管他们不能准确地诊断出这个小女孩的病情，嘉丝卡可能需要进行心脏移植。他们劝她的妈妈带她到美国诊断，因此她就带着孩子来了美国。1999年3月，嘉丝卡和她妈妈，还有她的继父和弟弟妹妹偷偷地越过美国-墨西哥边境线，步行来到美国。他们没有请求“蛇头”们的帮助，害怕被敲竹杠。他们的目的地是杜克。马格林娜当初是从一位妹妹那儿听说儿童奇迹网的，这位妹妹如今已非法移民美国，并在北卡罗来纳的一家烟草种植园工作。儿童奇迹网由170家医院组成，杜克就是其中之一，致力于向病儿提供慈善关怀。马格林娜的妹妹坚信杜克能够帮助嘉丝卡。马格林娜全家来到美国除了没遇到温暖外，什么都遭受到了。刚过了边境就遭到诱拐和抢劫，携带的全部钱财被袭劫殒尽。北卡罗来纳的亲威们好不容易才凑点现钱让一家人搭便车到路易斯堡小镇。小镇在杜克东边，离杜克大约还有半小时路程，只有3500名居民。马格林娜的妹妹及其它一些亲戚就居住在路易斯堡小镇，它是福兰克林县城的所在地。福兰克林县共有居民4.7万人，其中有2000名是西班牙人。公共汽车定期地把墨西哥人从墨西哥湾岸区边境运送到美国北卡罗来纳的这个地区。事实上，南北卡罗来纳两州是墨西哥人最爱来的地方。在2000年11月份，墨西哥政府不得不在Raleigh市设立一个领事馆，专门向大批涌入的墨西哥移民提供服务。 首次与杜克接触是在1999年4 嘉丝卡的心脏恰恰开始出现了衰竭。全县大约有275个小孩等待接受心脏移植治疗。2002年1月11日，嘉丝卡也成了一个等待接受心脏移植治疗的病人。杜克把她的年龄、身高、血型和其它医疗信息输入到“器官共享联合网”维持的数据库。器官共享联合网是弗吉尼亚州里士满的一家非盈利组织，器官移植界都称其为“UNOS”。该组织管理着全国的器官网络。嘉丝卡被定为二级病人，即属于“非急危”病人，也就是说她还不必接受住院治疗，虽然走动起来会很困难，但毕竟还能走动。1a 萨蒂莲病案几乎立即引发各种各样的质问，并且有些质问很不友善。“把珍稀器官捐赠给非法移民的孩子符合道德伦理规范吗？”，UNOS 采用电话、电子邮件和普通邮件方式进行大约250次调查，发言人约耳书.纽曼说：“人们说他们把捐赠卡都给撕了”。但是，UNOS的政策却非常明确。在器官移植中心接受器官的外国侨民，无论是非法还是合法入境的外国人，最多可占该移植中心的器官接受者总数的5%，而且适合于美国本国人的器官捐赠规则也同样适合于外国侨民(少数几个移植中心实际上已接近了5%的这个上限了。去年，总共有24892名病人接受器官移植手术，其中外国人占3%)。UNOS 政策规定非法的常住外国侨民如果符合享受居住所在州或联邦医疗卫生