专业团队服务区域分配表.doc

95學年度專業團隊服務區域分配表 承辦學校 負責區域 聯絡人 電話/傳真 電子信箱 文山國小 鳳山市(不含五甲、南成、誠正、五福、福誠、新甲國小、五甲國中)、杉林鄉、鳥松鄉 趙虹雲 7460412 # 21 Fax：7428965 rwithc@.tw 五甲國小 仁武鄉、大社鄉、三民鄉、桃源鄉、鳳山市(五甲、南成、五福、福誠國小；五甲國中) 姚忠廷 7619494 #50 Fax：7510530 hawkeye0128@.tw 新甲國小 誠正國小、新甲國小、大寮鄉、林園鄉 郭芸香 7665321 #53 Fax：7663632 yunhsiang@.tw 梓官國中 梓官鄉、彌陀鄉、永安鄉、湖內鄉、茄萣鄉、橋頭鄉、燕巢鄉 盧昱雯 6172854 #66 Fax：6175497 kotina616@.tw 前峰國小 岡山鎮、田寮鄉、阿蓮鄉、路竹鄉 劉駿畿 6262415 #50 Fax：6270243 lcc86869@ 溪洲國小 大樹鄉、美濃鎮、茂林鄉、內門鄉、六龜鄉、旗山鎮、甲仙鄉 莫順榮 6661408 Fax：6661794 Koer.mo@ 【表一】 □新案 □新案 □舊案 個案服務申請表 填表日期： 年 月 日 學生 姓名 性別 出生年月日 年 月 日 就讀 學校 類別 特教班 □普通班 □資源班 □在家教育班 年級 年 班 家長或監護人姓名： 聯絡電話 (O) (H) 手機： 障礙情形 1.身心障礙手冊 □ 無；□有，類別 ，等級 2.重大傷病卡 □ 無；□有，病名 3.鑑輔會鑑定 □ 無；□有，類別 教育、醫療及復健簡史： 申請專業服務項目 □物理治療 □職能治療 □語言治療 □心理諮商 □其他：________________ 學生綜合學習表現(教師主述)： 家 長 同 意 書 本人同意子弟________________-接受高雄縣身心障礙教育專業團隊相關專業服務進行之各項工作。 家長或監護人簽名：__________________________ 中 華 民 國 _____年 _____月 _____日 填表人： 主任： 校長： 聯絡電話（含分機）： 備註：新申請案及每學年度上學期期初由申請學校重新填寫申請，每位學生一張。 【表二】 高雄縣身心障礙教育專業團隊 專業人員出席會議申請表 學校 聯絡人 地址 聯絡電話 承辦學校 (請勾選) □ 文山國小 □ 五甲國小 □ 新甲國小 □ 前峰國小 □ 梓官國中 □ 溪洲國小 申請 項目 □ 個案研討會 □ IEP會議 申請 時間 1 年 月 日 時 分至 時 分 共 時 分 2 年 月 日 時 分至 時 分 3 年 月 日 時 分至 時 分 申請 專業 人員 類別 (請勾選) □ 物理治療師 □ 職能治療師 □ 語言治療師 □ 心理諮商師 □ 其他____________ 申請 學校 核章 承 辦 人 主 任 校 長 申請日期： 年 月 日 備註：本表為申請治療師到校參與個案研討會或IEP會議用，各校視需要提出申請，以場次計。 【表三】 高雄縣身心障礙教育專業團隊 會議簽到簿 專業人員 聯絡電話 服務學校 服務時間 年 月 日 時 分 至 時 分 共 時 分 服務 內容 出 席 人 員 簽 名 單 位 職 稱 姓 名 1 2 3 4 5 6 7 備註：請治療師填寫後，正本帶回承辦學校，影本留服務學校。 【表四】 高雄縣身心障礙教育專業團隊 服務證明單 承辦學校：_________________ 填表期間：___年___月___日至___年___月___日 專業人員姓名：_______________________ 專業類別：□物理治療 □職能治療 □語言治療 □心理治療 □其他________________ 服務日期 服務時間 （起迄） 時數 （小時） 服務學校 當日服