危重患者营养支持(1).ppt

危重患者的营养支持 冉启容 1.危重症与营养支持 2.肠外营养支持 3.肠内营养支持 4.营养支持的相关问题 5.危重病人营养支持原则 1.危重症与营养支持 1.1流行病学 1.2营养不良 1.3营养支持概念 1.4危重病人营养支持目的 1.5危重病人营养支持时机 1.6营养支持途径与选择原则 1.7危重病人能量补充原则 1.1流行病学 住院患者营养不良发生率40-60% 年龄75岁住院患者营养不良发生率65% 呼吸道疾病营养不良发生率45% 恶性肿瘤营养不良发生率85% ICU患者营养不良发生率40-100% 1.2营养不良 1原因 2分类特征 3结果 4筛查和评价 低蛋白血症 血清总蛋白包括清蛋白和球蛋白两部分 血清总蛋白60-80g/l 血清清蛋白40-55g/l 血清总蛋白＜60 g/l或清蛋白＜ 25g/l称为低蛋白血症 1.病史 营养不良的原因2.静态指标－－人体测量指标  1.3营养支持概念 早期的临床营养支持多侧重于对热卡和基本营养素的补充，随着对机体代谢过程认识的加深以及对各种营养底物代谢途径的了解，人们发现各种营养底物在不同疾病的不同阶段通过不同的代谢途径与给予方式，对疾病的预后有着显著不同的影响。现代临床营养支持已经超越了以往提供能量，恢复“正氮平衡”的范畴，而通过代谢调理和免疫功能调节，从结构支持向功能支持发展，发挥着“药理学营养”的重要作用，成为现代危重病治疗的重要组成部分。 1.4危重病人营养支持目的 供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能；通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归，这是实现重症病人营养支持的总目标。应该指出，营养支持并不能完全阻止和逆转重症病人严重应激的分解代谢状态和人体组成改变。但合理的营养支持，可减少净蛋白的分解及增加合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防治其并发症。 1.5营养支持的时机 1.6营养支持途径与选择原则 根据营养素补充途径，临床营养支持分为肠外营养支持（PN）与肠内营养营养支持（EN）两种方法。随着临床营养支持的发展，营养支持方式已由PN为主要的营养供给方式，转变为通过鼻胃/鼻肠导管或胃/肠造口途径为主的肠内营养支持（EN），经胃肠道途径供给营养应是重症病人首先考虑的营养支持途径。因为它可获得与肠外营养相似的营养支持效果，并且在全身性感染等并发症发生及费用方面较全肠外营养更具有优势。 1.7危重病人能量补充原则 重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（20 - 25 kcal/kg?day）；被认为是大多数重症病人能够接受并可实现的能量供给目标,即所谓“允许性”低热卡喂养。 在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-35 kcal/kg?day）。 2 肠外营养支持（PN） 2.1 应用指征； 2.2 经肠外补充的主要营养素及其应用原则； 2.3 肠外营养支持途径和选择原则。 2.1应用指征 不能耐受肠内营养和肠内营养禁忌的重症病人，应选择完全肠外营养支持（TPN）的途径。主要指 1）胃肠道功能障碍的重症病人； 2）由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人； 3）存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等。 对于肠内营养禁忌的重症病人，如不及时有效地给予PN，将使其死亡的风险增加3倍。 胃肠道仅能接受部分营养物质补充的重症病人，可采用部分肠内与部分肠外营养（PPN）相结合的联合营养支持方式，目的在于支持肠功能。一旦病人胃肠道可以安全使用时，则逐渐减少及至停止肠外营养支持，联合肠道喂养或开始经口摄食。 存在以下情况时，不宜给予肠外营养支持 ①早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电解质紊乱与酸碱失衡； ②严重肝功能衰竭，肝性脑病； ③急性肾功能衰竭存在严重氮质血症； ④严重高血糖尚未控制。 2.2经肠外补充的主要营养素及其应用原则  【碳水化合物】 碳水化合物是非蛋白质热量的主要部分，临床常用的是葡萄糖。葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源，一般占非蛋白质热卡的50～60％，应根据糖代谢状态进行调整。  【脂肪乳剂】 脂肪乳剂是PN支持的重要营养物质和能量来源，提供必需脂肪酸并携带脂溶性维生素，参予细胞膜磷脂的构成。脂肪可供给较高的非蛋白质热量。脂肪补