课件：十三五规划教材中医内科学第五节肺痈.pptxVIP

病案题赵某，男，30岁。发热7天，开始为体温38度，逐渐升高至39.8度，并有寒战，咳嗽气急，左侧胸部剧痛，咳嗽及呼吸时加重，咯吐黄绿色粘痰，有腥味，口干咽燥，舌苔黄腻，脉滑数。中医病名诊断、证型、治法、主方。第五节 肺 痈 定义肺痈是临床以咳嗽、胸痛、发热、咯吐腥臭浊痰甚则脓血相兼为主要表现的病症，属内痈之一。肺叶生疮，形成脓疡历史沿革1.《金匮要略》首先提出肺痈病名，病因（外感风热伤肺、气血凝滞，而成痈脓），并提出治疗方药（未成脓者，葶苈大枣泻肺汤；成脓者，桔梗汤）。2.《诸病源候论》强调正虚是发病的重要内因。3. 唐《备急千金要方》创用苇茎汤以清肺排脓，活血消痈，此为后世治疗本病的要方。 4.明《医学纲目·卷十九》有“肺痈者，由食啖辛热炙博，或酣饮热酒，燥热伤肺”的记载，认为饮食不节为本病的病因之一。历史沿革4.李梃《医学入门·卷六》有验痰之法，如“咳唾脓血腥臭，置之水中则沉”为肺痈，对本病诊断颇有帮助。 6.明·陈实功《外科正宗·肺痈论》根据病机演变及证候表现，提出初起在表者宜散风清肺，已有里热者宜降火抑阴，成脓者宜平肺排脓，脓溃正虚者宜补肺健脾等治疗原则，为肺痈治疗的集大成者，对后世分期论治肺痈影响较大。 7.清代诸家清·沈金鳌《杂病源流犀烛》力主“清热涤痰” ；清·喻昌《医门法律》倡议“以清肺热，救肺气” ；清·林珮琴《类证治裁·肺痿肺痈》“治在利气疏痰，降火排脓”与西医疾病的关系根据肺痈的临床表现，与西医学所称之支气管扩张合并感染、肺脓肿等症相似：化脓性肺炎、肺坏疽、支气管囊肿等伴化脓性感染而表现肺痈证候。病因病机（一）病因1、 感受外邪（外因） 风热犯肺 风寒袭肺 肺受邪热熏灼 热壅血瘀，血败肉腐 内蕴不解 郁久化热 肺痈 2、痰热素盛（内因）嗜好烟酒嗜食辛辣厚味 酿湿蒸痰化热 熏灼于肺肺系原有痼疾 热壅血瘀，血败肉腐 中毒、溺水 正虚无力去邪肺痈3、内外合邪 宿有痰热蕴肺 内外合邪 痰热郁蒸，熏灼于肺 复加外感风热 热壅血瘀，血败肉腐 劳累过度，正气虚弱，卫外不固 肺痈 （二）病机1.基本病机：热毒壅肺，热壅血瘀，血败肉腐而成痈脓。 2．病位：主要在肺。 3．病性：本病属热、属实。 内因热壅血瘀邪热郁肺外因血败肉腐肺痈本病的病理演变过程，可以随着病情的发展，邪正的消长，表现为初期、成痈期、溃脓期、恢复期等不同阶段。邪蒸热液壅成盛痰恢复期阴气耗伤外感风热（寒）内犯肺卫不和内外合邪血败肉腐壅热肺熏蒸热壅血瘀痰热素盛正虚邪恋慢性成痈期初期恢复期溃脓期诊断1.临床表现：发病急骤，突然寒战高热，胸痛咳嗽，咳吐黏浊痰，继则咳痰量多如脓，有腥味，或脓血相间。2.病史：起病多急骤，有感受外邪病史，或原有肺系其他痼疾。3.诊断方法：（1）验痰：脓血浊痰腥臭，吐在水中，沉者是痈脓，浮者是痰 。（2）验口味：啖生黄豆或生豆汁不觉其腥。（3）验爪甲：溃后迁延之慢性患者可见甲紫而带弯，指端形如鼓槌 。（4）检查：局部叩诊呈浊音，呼吸音减弱，语颤增强，X线摄片可见大片浓密炎症阴影，或见透亮区及液平面。实验室检查：白细胞计数及中性粒细胞显著增高，痰培养有致病菌。 血常规：急性肺脓肿WBC↑，中性分类↑，慢性肺脓肿白细胞可无明显改变，可轻度贫血。痰：脓性、黄色、可夹血,留置后分层胸部影像学：成脓期早期肺部CT鉴别诊断肺痈与风温肺痈风温以咳吐浊痰明显，喉中有腥味为特点，甚则咯吐腥臭脓血痰 起病急，以发热、恶寒、咳嗽、气急、胸痛为特征经1周身热不退，或退而复升，咳吐浊痰考虑肺痈多在气分而解，多在一周内身热下降肺痈与肺痿肺痈肺痿为热毒蕴结于肺，肺叶生疮，形成脓疡的一种病证为气阴耗损，虚热内灼，或肺气虚冷，肺叶痿弱不用起病急骤，发热、咳嗽、胸痛及咳吐脓血腥臭痰为特征病程长、发病缓、形体消瘦、咳吐浊唾涎沫为特征辨证论治辨证要点1．辨别病期（主要辨析痰的变化，结合伴随症状）2．证候顺逆（关键在溃脓期的表现）治疗原则 以祛邪为原则，清热解毒，化瘀排脓是治疗肺痈的基本原则。清肺贯穿始终有脓必排补肺重在清养辨别病期：本病有明显的四期演变过程。1初 期： 风热侵犯肺卫，宜清肺散邪；2成痈期：热壅血瘀，宜清热解毒，化瘀消痈；3溃疡期：血败肉腐，宜排脓解毒；4恢复期：阴伤气耗，宜养阴益气； 若久病邪恋正虚者，则应扶正祛邪。 证治分类1、初期症状：（主）恶寒发热，咳嗽，咳白色黏痰，痰量日渐 增多，胸痛，咳则痛甚，呼吸不利，（次）口干鼻燥（舌脉）舌苔薄黄，脉浮数而滑。证机概要：风热外袭，卫表不和，邪热壅肺，肺失清肃。治法：疏风散热，清肺化痰。代表方：银翘散加减。银翘散：辛凉透表，清热解毒方中用银花、连翘、芦根、竹叶辛凉宣泄、清热解毒，配荆芥、薄荷、豆豉助银花、连翘以辛散表邪，透热外出，桔梗