从例发热病人看临床药师的临床思维培养.docVIP

从3例发热病人看临床药师的临床思维培养 侯江涛 山东省蓬莱市人民医院 摘要: 随着我国临床药学的不断发展，越来越多的临床药师参与到临床实践中。在临床实践中，临床药师改变以前的思维模式，培养新的临床思维变得越来越重要。本文结合临床实践中3例发热病人的药物治疗，讨论如何在实践中培养和提升临床药师的临床思维，以进一步促进临床合理用药。 关键词:发热;临床药师;临床思维;药物治疗 随着我国医疗体制改革和公众健康需求的发展，要求医院药学工作重心从“药物”转移到“人”，工作模式从传统的“供应保障为主”向“技术服务为主”转变，时代要求越来越多的临床药师充实和参与到临床一线的治疗和实践过程中。但是在参与的过程中，临床药师不应该只仅仅局限于以前的以药物为中心的模式，应该树立一种“以病人为中心”的临床药学思维模式，要从每个患者个体出发来考虑患者的药物治疗及药学监护。笔者在骨科病房近半年的临床实践过程中深刻的体会到临床思维的重要性，本文从笔者在临床实践中接触到的3例发热病人的药物治疗出发，对临床药师的临床思维培养进行一些初步探讨。 1.临床资料 案例1 患者，男，26岁，汉族，因“车祸致伤头面部、左前臂，双下肢疼痛约1小时”来我院就诊。X线示：左股骨中上段粉碎性骨折，左腓骨小头骨折，未见错位分离，左挠骨中下段骨折，断段重叠错位，胸部未见外伤性改变。颅脑CT示未见外伤性改变。入院诊断为：（1）创伤失血性休克，（2）左股骨中上段粉碎性骨折，（3）左挠骨中下段骨折，（4）左尺骨茎突骨折，（5）左腓骨小头骨折，（6）脑震荡，（7）左膝软组织挫伤，（8）头面部软组织挫裂伤，（9）右下肢软组织挫伤。入院后先后行左股骨干、挠骨、腓骨切开复位及内固定术，手术顺利。术前30分钟应用头孢替安1.0g ivdrip，术后5天患者一直应用头孢替安1.0g ivdrip bid，同时应用酮咯酸氨丁三醇、胞二磷胆碱、血凝酶、甘露醇、维生素C、维生素B6、低分子肝素钠进行止痛、止血、减轻水肿、预防深静脉血栓等对症治疗。患者入院后第10天出现发热，体温最高到39.0℃，以下午至夜间为著，未有寒战，咳嗽及咳痰症状。血常规示：WBC 10.17×109/L，血培养示：表皮葡萄球菌（MRCNS）,提示对米诺环素、万古霉素、替考拉宁、夫西地酸、喹奴普汀-达福普汀敏感。会诊讨论后，更换抗菌药物，予夫西地酸0.5 g ivdrip q8h+替卡西林克拉维酸钾 3.2g ivdrip bid进行抗感染治疗。应用5天后，患者仍有发热，再次更换抗菌药物，改用万古霉素1.0g ivdrip q12h+替卡西林克拉维酸钾 3.2g ivdrip bid进行抗感染治疗，应用3天后，患者仍有发热，再次做血培养提示（- 案例2 患者，男，25岁，汉族，因“全身多处刀砍伤，疼痛出血半小时”入院。入院后诊断：（1）失血性休克，（2）颈部刀砍伤，（3）脊髓损伤并不全截瘫，（4）左侧胸腔开放刀砍伤，（5）左侧第5，6，7肋骨骨折，（6）左膈肌划伤，（7）右肱三头肌部分断裂，（8）左手食指伸指肌腱断裂，（9）左腕皮肤挫裂伤，（10）右肘关节开放伤，（11）右尺神经断裂。入院及时行手术探查、清创缝合、神经肌腱吻合术、修补术、胸腔闭式引流等外科手术治疗，手术顺利，术后入ICU重症监护5天，病情稳定后返回普通病房。给予克林霉素0.9g ivdrip bid +头孢哌酮舒巴坦钠4.0g ivdrip bid 抗感染治疗，同时应用神经节苷脂、甘露醇、维生素C、维生素B6、复合辅酶A、复合氨基酸（17AA）促进神经修复，减轻水肿、营养对症治疗。患者一直伴有发热，体温最高达39.5℃，以夜间为著。查血常规：中性细胞总数 8.28×109 /L，中性粒细胞比率 84.6%，胸片示左侧第8肋骨骨折，左侧少量胸腔积液，较前明显吸收。查血培养（-），颈部伤口分泌物培养示大肠埃希氏菌（ESBLs+），对头孢哌酮舒巴坦钠、左氧氟沙星、氨曲南、亚胺培南、美洛培南敏感。头孢哌酮舒巴坦应用5天后，患者仍有发热，改用氨曲南1.0g ivdrip bid+克林霉素0.9g ivdrip bid，仍疗效不佳，后改用亚胺培南/西司他丁（泰能）0.5g ivdrip q8h+克林霉素0.9g 案例3 患者，男，34岁，因“摔伤左肩、胸、腰部疼痛20分钟”入院治疗，X片示左侧第6肋骨骨折，左锁骨骨折。入院诊断为：（1）肋骨骨折，（2）左锁骨骨折。入院后行左锁骨粉碎性骨折切开复位内固定术，手术顺利。术前30分钟应用头孢呋辛2.0g ivdrip。术后患者一直伴有低热，体温在37.8℃左右，7天后将头孢呋辛改为左氧氟沙星0.6g ivdrip qd +氨曲南0.5g ivdrip bid，患者出现高热，体温最高达39.2℃，以夜