贫困户信息采集表.DOC

贫困户信息采集表 一、基本信息 家庭住址：___________省（区、市） ___________市（地、州、盟） ___________县（市、区、旗） _________镇（乡、苏木） _______村______自然村（屯） 联系电话： 开户银行（选填）： 银行账号（选填）： A17识别标准（单选）：□国家标准 □省定标准 □市定标准 A18 贫困户属性（单选）：□一般贫困户 □低保贫困户 □五保贫困户 A19 是否军烈属：□是 □否 二、家庭成员信息 序号 A1 姓名 A2 性别 A3 证件号码 A4 与户主关系 A5 民族 A6 政治面貌 A7 文化程度 A8在校生状况 A9健康状况 A10 劳动技能 A11 务工情况 A12 务工时间 A13 是否现役军人 A14 是否参加大病医疗保险 A15 是否享受低保 A50务工企业名称 1 户主 2 3 三、致贫原因 A22 主要致贫原因(单选):□因病 □因残 □因学 □因灾 □缺土地 □缺水 □缺技术 □缺劳动力 □缺资金 □交通条件落后 □自身发展动力不足 A23 其他致贫原因(最多选两项):□因病 □因残 □因学 □因灾 □因婚 □缺土地 □缺水 □缺技术 □缺劳动力 □缺资金 □交通条件落后