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汞中毒相关性肾损害药学监护一例 杜偲倩1,周颖1,崔一民1* 　 (1. 北京大学第一医院药剂科,10034) 摘要 目的:以重金属导致肾损害的病例探讨临床药师在药学监护中的工作要点。方法:参与1 例汞中毒导致肾损害的治疗用药方案的制订与用药监护。结果:确定符合患者特点的驱汞方案, 避免类似不良反应再次发生。结论:个体化用药方案的设计与分析及用药监护是临床药师开展“以病人为中心”药学服务工作的切入点。 关键词 汞中毒;肾损害;;药学监护 1 临床背景 患者青年女性165cm/70kg，BMI25.7。9个月前，患者应用面部化妆品后，出现间断脱发，未予特殊注意，继续使用该化妆品。此后偶尔出现齿龈出血，能自止。2个月前无明显诱因出现双下肢水肿，休息后无缓解，尿量基本正常，无明显口干、眼干、关节疼痛、口腔溃疡等。在当地医院就诊，查血常规：WBC6.52*109/L、HGB143g/L,PLT262*109/L，尿常规PRO3+,BLD2+.生化：ALB21.2g/L，CREA67.4μmol/L，K4.01mmol/L，Ca1.91 mmol/L。肾穿刺活检提示：肾小球上皮细胞足突弥漫融合，未见电子致密物。肾小管和间质无特殊病变。符合肾小球微小病变，诊断为原发性肾病综合征，微小病变型肾病，高胆固醇血症。 自10月5号开始服用泼尼松60mg，每日一次治疗。同时还服用厄贝沙坦、阿托伐他汀治疗。后化验尿蛋白2.4g/24h。复查ALB31g/L。数日后，患者双下肢水肿逐渐消退，继续原量服用激素治疗。2天前化验血汞91.4ng/ml，尿汞151.1ng/ml，明显高于正常值。昨日前来我院门诊就诊，收入院诊治。患者精神可，睡眠尚佳，食欲较好，尿量、大便基本正常。体重较前增加3kg左右。 2 分析 正常人血汞水平不应该高于0.05μmol/L（10μg/L），血汞大于30μg/L既可以考虑过量汞吸收，但血汞在停止汞接触后3~4天既可以降至正常范围。尿汞一般在汞摄入4~5天才升高，1~3个月达到峰值，停止接触汞后，尿汞仍可以持续增加6~8个月。，与接触水平和平均血汞水平有良好相关，为临床反映汞接触最常用的指标。国外尿汞正常阈值为低于0.05mg(0.25μmol/L)，我国新诊断标准为0.01 mg(0.05μmol/L)， 3 讨论 重金属中毒性肾损害(toxic nephropathy due to heavy met-als)，是由重金属进入人体直接导致的肾损害和免疫介导的肾损害。 3.1病因??? 大多数重金属(比重4．5)具有肾毒性，其中最常见的有10余种，如汞(有机或无机)、铅、镉、银、砷、金、钡、铋、铬、铜、锂、镊、铂、铊、铀等。 3.2 发病机制?3.2.1直接毒性作用重金属直接损害肾单位，造成明显的形态和持续的肾功能改变。往往与剂量相关，近曲小管常是其毒性的主要靶部位。3.2.2免疫某些重金属 (如汞、金)可引起自身变态反应。重金属首先损害肾细胞或使组织蛋白发生改变，产生抗原，然后引起免疫反应，导致肾损害。?3.2.3缺血重金属损伤肾小管，并通过“管一球反馈”机制激活肾素一血管紧张素系统，导致肾血管痉挛、肾缺血而损伤肾脏。 4 药物选择4.1二巯基丙醇(dimercaprolum) BAL是含双巯基的化合物，水溶液不稳定，故配成10%油剂溶液，仅供肌内注射。缺点是：①副反应多，如臀部脓肿、肝功能损害等使病人被迫停止治疗；长期连续应用，排铜作用逐渐衰减。 4.2 二巯丁二酸(dimercaptosuccinic acid，DMSA)和二巯丁二酸钠(sodium dimercaptosuccinate，Na-DMS) Na-DMS静注后，血浓度迅速达高峰，4小时排泄80%，无蓄积作用。优点为：①Na-DMS排铜量较高，不仅尿排铜量较疗前平均增高7.7±1.4μmol/24h且胆汁排铜平均增加1.5倍；②DMSA除轻度胃肠反应及出血倾向外，副反应较少，可作为长期维持用药。缺点为：Na-DMS出血倾向较重，易引致严重鼻衄及皮肤紫癜。 4.3 二巯丙磺酸钠(Sodium dimercaptosulphonate， DMPS DMPS对重金属解毒作用与BAL相似，但毒性较BAL低约20倍，排铜效果远强于BAL。优点为：在各种排铜药物中，尿排铜量最高，副反应少。缺点为：偶见粒细胞缺乏症。  4.4 D-青霉胺(penicillamine， PCA) PCA化学名为β，β-二甲半胱氨酸(β，β-dimethyl cysteine)，它是青霉素的水解产物，临床主要应用右旋青霉胺(D-penicillamine)和正-乙酰消旋青霉胺(N-acetyl-DL-penicillamine)。 优点为：尿排铜增加达24.4