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病案质量评分标准 科室 病案号 患者姓名 住院天数 主要诊断 病历书写者 检查时间 年 月 日 项目 检查内容 分值 扣分标准 扣分 首页 填写完全，准确无涂改 5 漏1项扣1分，填写不准1项扣0.5分，涂改扣2分 病史 眉栏 姓名、性别、年龄、职业、籍贯、民族、婚否、入院时间、住址等 2 缺1项扣0.5分 主诉 症状、部位、时间表达正确 8 1项不符合扣3分 现病史 起病情况、发病经过、主要症状、伴随症状、重要阴性症状、诊治经过、一般状况 10 缺1项扣3分 过去史 健康状况、传染病史、预防接种史、输血史、外伤手术史、中毒过敏史 5 缺1项扣1分 个人史 出生地、生活饮食习惯、烟酒嗜好、职业情况、传染病接触史、婚姻史、配偶情况、月经史、生产史、子女健康状况 5 缺1项扣1分 家族史 父母、兄弟姐妹、家庭中类似患者 5 1处不符合扣1分 检查 体检 化验 辅检 一般状况、皮肤、淋巴结、头颅、五官、颈部、胸部、心、肺、腹部、肝、胆、脾、肾、外阴、肛门、脊柱、四肢、神经系统重要阳性体征和重要阴性体征、专科检查、化验与其它检查 10 与诊断有关重要体征缺1项扣3分， 其他项目缺1项扣2分，描述不完整扣1分 诊疗和记录 诊断 诊断正确，依据充分 10 诊断错误扣10分，证据不足扣5分 病程记录 按时记录，如实反映病情变化和诊疗情况 10 不按时记录1次扣3分，不能如实反映病情，缺乏分析判断1次扣3分 治疗检查 治疗和各种检查及时、正确、合理 10 治疗错误扣5分，遗漏重要检查扣5分，治疗检查不合理扣3分 各种记录 三级医师查房、医患沟通记录、阶段小结、术前讨论、术前小结、手术记录、转入、转出记录、出院小结、抢救记录、死亡讨论等 10 缺1次扣3分，记录不符合要求1次扣2分 病历整洁 各种记录格式符合要求，无错别字，医学术语正确 5 1项格式不符合扣2分，1个错别字扣0.5分，医学术语不准1处扣1分 签改病历 上级医师按规定签改病历 5 1处不签字扣1分 合计 得分（ ）病历等级（ ） A级＞90分，B级76-90分，C级≤75分 病历中存在的主要问题 检查者 注：标准分100分，各项检查分值扣完为止，不到扣分。