课件：阑--尾--炎.ppt

* 不同病理类型阑尾炎的腹痛也有差异，如单纯性阑尾炎是轻度隐痛；化脓性呈阵发性胀痛和剧痛；坏疽性呈持续性剧烈腹痛； * 国内统计慢性阑尾炎手术后症状未见减轻者高达35％，主要原因是诊断上的错误。用“排除法”来除外回盲部结核，慢性结肠炎，慢性附件炎，胃肠神经官能症及结肠恶性肿瘤等。 * * */60 与外科急腹症的鉴别 溃疡病急性穿孔:穿孔后，胃内容物流注右髂窝，引起右下腹急性腹痛。但多有溃疡病史，多有暴饮暴食的诱因，发病突然且腹痛剧烈。查体腹肌强直如木板，腹膜刺激征以剑突下最明显。X线有游离气体，腹穿可抽出消化道液体。 急性胆囊炎、胆石症:胆囊炎常有胆绞痛史，伴右肩背部放散痛。检查时可有莫菲氏征阳性，可触到肿大的胆囊，B超显示胆囊肿大和结石声影。 右侧输尿管结石:绞痛沿输尿管向外阴部、大腿内侧放散。右下腹压痛和肌紧张不太明显，腹部平片可发现阳性结石，而尿常规有大量红细胞。 急性美克尔憩室炎:当临床诊断阑尾炎而术中阑尾外观基本正常时，应仔细检查末段回肠至少1米，以免遗漏发炎的憩室。 */60 胆囊穿孔误诊急性阑尾炎l例 患者，男性，38岁，农民。因劳累及高脂餐饮食后出现上腹部疼痛伴恶心、呕吐及腹泻，转移性右下腹痛8h来诊。曾在当地诊断为急性胃肠炎，给予庆大、山莨菪碱，未见好转，既往有胆结石5年。 体检:T38℃，P88/min，BP16/11kPa，急性痛苦面容，神清，心肺未见异常，腹部平坦，莫非征阳性，右下腹麦氏点压痛及反跳痛并有轻度肌紧张，肝脾肋下未触及，肠鸣音2～3/min。 化验:WBC12.4×109/L，N86%，L14%，诊断为急性阑尾炎，经右腹直肌外缘切口入腹可见黄色液体，阑尾正常，考虑胆汁外溢，后将切口向上延伸至胆囊显露，胆囊底见一0.2cm×0.3cm破口，行胆囊切除术，腹腔内清洗及引流，术后20d痊愈出院。 */60 误诊原因 胆囊穿孔误诊为急性阑尾炎少见，而胆囊穿孔早期疼痛往往局限于右上腹及上腹部，有时放射至右肩部，如病情未得到及时控制可形成腹膜炎、发热、甚至休克等一系列症状。 患者原有胆结石病史，加上劳累及高脂餐饮食这一诱因，起病后出现右下腹麦氏点压痛及反跳痛，是由于胆囊破溃后胆汁外溢流入右下腹刺激腹膜所致，故误诊为急性阑尾炎。 */60 急性阑尾炎的并发症 腹腔脓肿:阑尾周围脓肿。常见部位有盆腔、膈下和肠间隙。临床表现有麻痹性肠梗阻的腹胀，腹膜刺激征象，压痛性包块和全身感染中毒症状等。B超诊断和定位。应及时手术切开引流。 内、外瘘:阑尾周围脓肿如未及时引流，一部分病例脓肿可向小肠或大肠内穿破，也可向膀胱、阴道或腹壁穿破，形成各种内瘘或外瘘。X线钡餐了解瘘管的走行和范围，选择扩大引流或切除瘘管。 门静脉炎(pylephlebitis):阑尾静脉中的感染性血栓，沿肠系膜上静脉至门静脉，致门静脉炎症。临床有肝肿大和压痛、黄疸、畏寒、高热等。可发展为细菌性肝脓肿。 */60 病案3 张某，女，17岁，下腹部疼痛4天，寒战、发热2天。病史:患者入院前4天吃生黄瓜后4小时感脐周及脐下腹部持续隐痛，8小时后疼痛转到右下腹，以后疼痛逐渐加重并伴有寒战、发热2天，曾服用土霉素，肌注庆大霉素等治疗无好转，起病后未解大便，恶心，无呕吐，无尿急、尿痛和尿频症状。既往体健，无右下腹痛史。 检查:T39.5℃，P100/min ，R20/min ，BP14/10kpa，一般情况良好。发育营养中等，咽无充血，全身无出血点，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不肿大，心肺无特殊。腹平坦，柔软，肝脾未扪及，脐下及右下腹均有压痈，轻度肌紧张，反跳痛可疑，肠鸣音正常，无移动性浊音，脊柱四肢、神经系统无异常 。 */60 病案3 血常规:RBC3.6×1012/L，Hb98g/L，WBC19.8×109/L，N80%。尿常规(－) 。 入院后肌注青霉素庆大输液等治疗，腹痛未减轻，次日出现腹泻，大便7~8次/日，呈粘液稀便。全腹广泛压痛，中度肌紧张，反跳痛明显，尤以右下腹明显。直肠指检前壁有触痛及饱满感。 1.本病的诊断 2.若需手术，拟定术前准备工作 急性坏疽性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎、盆腔脓肿 */60 治疗 治疗选择 急性单纯性阑尾炎:非手术→中转手术。 化脓性、穿孔性阑尾炎:原则上立即手术。 阑尾周围脓肿:非手术3-6个月后仍有症状者，再考虑切除阑尾。保守期间如脓肿扩大并可能破溃时，应急诊引流。 */60 非手术治疗 适应症:单纯性阑尾炎、阑尾脓肿、妊娠后期阑尾炎及高龄合并主要脏器病变的阑尾炎。 基础:卧床休息、禁食、补液、对症。 抗菌:广谱(如氨苄)、抗厌氧菌(如灭滴灵)。 中药:可内服、外敷。外敷适用于阑尾周围脓肿，如四黄散(大黄、黄连、黄芩和黄柏)或大蒜＋芒硝。 针刺:足三里、阑尾穴，强刺激。 */60 手术治疗 适应症:各类急、慢性阑