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湖南省化妆品不良反应/事件报告表 报告表编号： 报告类型：○新报告√ ○更新报告 报告单位名称：涟源市碧水蓝天养生馆 患者(消费者)姓名* 张菊华 性别* 男□女□√ 出生日期* 1983 年 民族* 汉 体重(kg)* 45 通信地址 涟源市芙蓉广场 联系电话 既往过敏病史 无 既往过敏化妆品 无 不良事件发生日期* 2014 年 6 不良反应名称* 化妆品接触性皮炎 不良反应过程描述（包括时间、症状、体征等）及处理情况* 张菊华于7月 6日使用法兰琳卡隔离防晒露，过了2天左右, 面部皮肤出现痛痒，红斑等接触性皮炎症状 ，经咨询医生停用后， 于7月 9 日症状逐渐消失。 病历诊断 诊断日期 年 月 日 不良反应产生的后果* □死亡（ 月 日） □残废或永久性损伤 □危及生命 □住院治疗 □其它√ 化妆品 怀疑 □√ 并用 □ 化妆品名称* 法兰琳卡隔离防晒露 卫生许可证号* 国妆特字GD?FDA（2007）卫妆准字29-XK-3013号 生产批号* 保质期（或有效期） 限制使用日生产厂家* 广州环亚化妆品科技有限公司 电话 无 经营企业* 涟源市新一佳超市 电话 无 分类* 发用类 洗发□ 护发□ 固发□ 美发□ 养发□ 护肤类 膏□ 霜□√ 乳液□化妆用油 □ 洗面奶□ 沐浴液□ 美容修饰类 胭脂□ 粉类□ 唇膏□ 指甲用□ 眼部用□ 香水类 香水□ 化妆水□ 化妆品* 怀疑 □ 并用 □ 化妆品名称* 卫生许可证号* 生产批号* 保质期（或有效期） 生产厂家* 电话 经营企业* 电话 分类* 发用类 洗发□ 护发□ 固发□ 美发□ 养发□ 护肤类 膏□ 霜□ 乳液□ 化妆用油 □ 洗面奶□ 沐浴液□ 美容修饰类 胭脂□ 粉类□ 唇膏□ 指甲用□ 眼部用□ 香水类 香水□ 化妆水□ 化妆品* 怀疑 □ 并用 □ 化妆品名称* 卫生许可证号* 生产批号* 保质期（或有效期） 生产厂家* 电话 经营企业* 电话 分类* 发用类 洗发□ 护发□ 固发□ 美发□ 养发□ 护肤类 膏□ 霜□ 乳液□ 化妆用油 □ 洗面奶□ 沐浴液□ 美容修饰类 胭脂□ 粉类□ 唇膏□ 指甲用□ 眼部用□ 香水类 香水□ 化妆水□ 报告人* 姚德元 报告日期* 2014 年 6 月 联系电话 4429292 报告人职业或与受害者关系* 医生○ 护士○ 药师○ 技师○ 生产者○ 买卖方○√ 本人○ 父母/监护人○ 亲人○ 朋友○ 其他○ 监测部门 接收日期* 县级 年 月 日 市级 年 月 日 省级 年 月 日 备注 报告来源：□药监部门 □医疗卫生机构 □ 生产企业□ 美容机构 □个人√ 制表单位：湖南省食品药品安全信息中心 电话及传真：0731填报说明 1、收集本信息旨在监测并评价化妆品类产品的安全性问题。 2、本信息所指的化妆品不良反应/事件是指与化妆品相关的损伤、死亡的安全事件，遵循“可疑即报”原则。 3、为填报人自愿提供，信息填报不全，将影响监测部门全面、客观评估安全性事件。 4、报告人可通过“更新报告”修改错误信息，并在备注中说明修改内容。 5、本信息将录入我省化妆品类产品信息数据库，监测部门对所提供的个人信息遵循保密原则。 6、填报要求 （1）报告表编号：各市州邮政编码+报告表流水号 注：通过网络上报的，选择上报地区后，报告表编号自动生成。 （2）报告信息需真实，内容填写完整，正确，标记“*”栏为必填项，其它依据实际情况填写“无”或“不详”。 （3）不良反应过程描述（包括时间、症状、体征等）及处理情况”栏填写示例： 某患者(消费者) 月 日使用 （化妆品名称），（大约） （多长时间）, （部位）出现 （皮损如：接触性皮炎、痤疮、毛发损害、化妆品甲、光感性皮炎、皮肤色素异常）或 （器官损害）或 （其它身体异常），立即或 （什么时间）停用或就诊，给予 （口服或注射药品）或