课件：黄体支持和孕激素补充共识.pptx

黄体支持与孕激素补充共识解读宁波市第一医院生殖中心 舒静 2015.8.26生殖与避孕Reproduction＆ Contraception第35卷第1期Vo1．35，No．12015年1月Jan．2015专家及机构孙赞 刘平 叶虹 伍琼芳 刘欣燕 杨慧霞 李蓉 乔杰中华医学会生殖医学分会，中华医学会围产医学分会，中华医学会计划生育学分会 上海交通大学医学院仁济医院(孙赞)；北京大学第三医院(刘平，李蓉，乔杰)；重庆妇幼保健院(叶虹)；江西省妇幼保健院(伍琼芳)；北京协和医院(刘欣燕)；北京大学第一医院妇产儿童医院(杨慧霞)内容黄体支持及补充适应症包括辅助生殖(ART)助孕后、复发性流产、先兆流产及先兆早产等 。黄体支持药物包括：黄体酮类、hCG、雌激素及GnRH—a。常用给药途径包括肌肉注射、经阴道及口服给药等。目的 对ART中黄体支持的用药选择、孕激素治疗在先兆流产、复发性流产及早产预防中的应用达成部分专家共识，以指导规范的临床应用。黄体的概念黄体是排卵后卵泡形成的富有血管的暂时性内分泌腺体，是甾体激素的主要来源。排卵后残留的卵泡壁塌陷，卵泡基底膜完整性丧失，组织重塑，卵泡膜血管侵入颗粒细胞层，新生血管大量形成，最终分化成充满毛细血管网的黄体组织。黄体由类固醇生成细胞(颗粒黄体细胞、膜黄体细胞)及成纤维细胞、免疫细胞、血管内皮细胞等非类固醇生成细胞组成。正常黄体生理黄体主要功能是合成甾体激素，黄体实质内的黄体细胞主要合成孕激素；膜黄体细胞位于黄体外周并随血管内折，主要合成雄激素，经黄体颗粒细胞芳香化作用后，形成雌激素。孕激素① 孕激素 在LH峰发生之前，由于颗粒细胞缺乏类固醇合成急性调节蛋白(StAR)，无法将胆固醇从线粒体膜外转移至膜内，因此在早卵泡期不合成孕激素；当LH排卵峰发生时，排卵前卵泡的颗粒细胞黄素化，StAR表达增加，胆固醇侧链裂解酶、17 a一羟化酶等激活，使胆固醇转化为孕酮，开始分泌少量孕酮。 排卵后，由于血管侵入颗粒细胞层，黄体毛细血管网形成，黄体颗粒细胞内胆固醇增加，因此孕激素大量合成并得以释放到血液循环中。孕激素孕激素是妊娠建立和维持必不可少的甾体激素，可负反馈调节下丘脑．垂体一卵巢轴，抑制卵泡生成素FSH和 LH的分泌，使妊娠期间无排卵发生。孕激素与子宫内膜孕激素受体结合，使增生期内膜向分泌期转化，为受精卵着床和发育做准备；诱导内膜问质细胞增生、分化，促进子宫内膜蜕膜化。妊娠过程中孕激素可通过与Ca2+结合，提高子宫平滑肌兴奋阈值，抑制子宫收缩从而维持妊娠。除了内分泌效应外，孕激素还具有免疫效应，可直接参与调解母一胎界面微环境，促进母一胎耐受。孕激素是维持早期妊娠唯一必需的激素。正常黄体中期血浆孕酮浓度≥15(6-30) ng ／mL；10 ng／mL提示黄体功能不全；≤5 ng／mL提示无排卵。② 雌激素： 黄体在2种促性腺激素的作用下合成雌激素。黄体期，膜黄体细胞在LH的作用下产生雄激素，在FSH作用下经颗粒黄体细胞芳香化形成雌激素。 雌激素并不是维持妊娠所必需的激素，但黄体雌激素分泌对维持孕酮、促进正常子宫内膜分泌转化有重要作用，黄体雌激素分泌不足，可引起不孕或早期妊娠流产。黄体溶解 黄体溶解是黄体退化的生理过程。自然月经周期排卵后未妊娠形成的黄体称为月经黄体，在排卵后9～10 d开始退化，黄体被结缔组织替代形成白体。自然月经周期黄体期维持14 d左右。 促排卵周期中，黄体寿命明显缩短，若应用促性腺激素释放激素激动(GnRH—a)诱导卵成熟，黄体期缩短更为明显。 若卵子受精并成功妊娠，黄体在胚胎滋养细胞分泌的人绒毛膜促性腺激素(hCG)作用下继续生长成为妊娠黄体，在妊娠的7-9周，胎盘取代黄体产生甾体激素，即黄体与胎盘功能转换，黄体逐渐萎缩。黄体功能退化表现为孕激素生成减少，随之黄体出现不同形式的细胞凋亡导致黄体结构退化。黄体溶解的机制目前尚未完全阐明。黄体功能不全黄体功能不全是1949年由Jones提出，指排卵后黄体发育不良，分泌孕酮不足或黄体过早退化，致使子宫内膜分泌反应性降低；临床以内膜发育与胚胎发育不同步为主要特征，与不孕或流产密切相关。其病因至今尚不完全清楚。黄体功能不全 对于黄体功能不全的临床诊断目前尚无统一、准确的诊断标准。临床比较常用的判定方法有：基础体温(BBT)测定、子宫内膜活检以及黄体中期孕酮水平的测定。排卵后的第5日、第7曰、第9日统一时间测定孕酮水平，其平均值15 ng/ml为黄体功能不全。 促排卵周期黄体期均需黄体支持！在自然月经周期，育龄期女性黄体功能不全发病率为3％～1O％；在超促排卵周期，由于多个黄体同时发育，合成并分泌超生理量的雌、孕激素，负反 馈抑制下丘脑一垂体轴，抑制LH分泌，从而引起黄体功能不全，其发生率几乎100％。 黄体支持与孕激素补