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PAGE PAGE 8 医学中的哲学：临床思维 高素质医务人员是当今社会和医疗事业迅速发展的需要,也是他们在激烈竞争中的立足之本。而医疗技术水平是判断个人素质高低的重要标志，正确的临床思维则是高水平诊疗技术的基础。 本文着重从哲学的角度阐述临床思维的重要性、临床思维失误的常见原因、如何培养良好的临床思维等问题。 1 临床思维的定义和重要性 临床思维是指医生根据患者的临床资料,包括病史、体征、实验室和辅助检查等进行收集、归纳、分析、总结,最终作出诊治决策的过程。 马列主义哲学的核心是“存在与思维和物质与精神”。唯物论的认识论强调存在决定意识 ,物质第一 ,精神第二 。思维在客观存在的基础上形成 , 又反作用于客观存在。 由于医生的实践行为、方式、方法的不同 , 即使面对同一个患者 , 所形成的思维也会有很大的差异 , 导致治疗效果的不同。 一位76岁女性 , 因腹部剧烈疼痛急诊入院 , 首诊医生将其收入本院胃肠外科 , 当晚行阑尾切除术。术后病情进一步恶化 , 出现休克及呼吸功能不全 , 次日晨转入肝胆外科。体检发现患者腹部极度膨隆 , 脐部及左下腹部皮下大片紫色瘀斑 ( 即所谓 Cullen’s 征和 Grey - Turner’s 征) , 腹腔穿刺液淀粉酶高达1万单位 , 诊断为急性重症胰腺炎 ( acute severe pancreatitis , ASP) 。当天经右下腹切口放置多条腹腔冲洗管后转ICU。后虽经多方尽力抢救 , 患者在发病5个月 , 耗资近3 0万元后去世。这是一起比较典型的误诊、误治的案例。究其原因在于首诊和手术医生对ASP的临床表现缺乏认识 , 尤其是腹部皮下瘀斑这一ASP所特有的体征缺乏认识。加之体检时对腹膜炎程度的分析、估计不足 , 并遗漏了血、尿和腹腔穿刺液淀粉酶的测定 , 导致了不必要的手术和最终不幸的结局。倘若我们的医生能仔细、全面地收集和分析患者的临床资料 , 结果可能会好一些。 这一案例充分地说明 , 医生的思维在疾病诊治中的重要地位 , 思维正确 , 治疗效果就好。反之, 效果就差 , 甚至有被卷入医疗纠纷和事故旋涡中的可能。而思维的形成有赖于对疾病客观存在的认知程度。病史采集越全面、体格检查越仔细、辅助检查越有针对性 , 医生的思维和决策就越接近疾病的实际 , 诊疗的结果必然更好。因此 , 在临床实践中 , 我们一定要力争做到思维和客观实际相一致 , 这是我们避免临床失误的先决条件。 2 临床思维失误的常见原因 现实中临床思维的失误有各种表现 , 归根到底是对客观存在的认知程度不足 , 这里既有主观、也有客观的原因 , 本文重点讨论医生主观上的失误。 2 . 1 过度依赖辅助检查 随着现代医学的迅速发展 , 大量先进的诊断、治疗仪器设备问世 , 为医生更准确地诊治疾病提供了有力的帮助。像 CT 、MRI 、MRCP 等能清晰地显示人体内脏的多种病变 , 大大提高了医生的诊断水平。然而随之带来的弊端是医生过度依赖辅助检查 , 面对患者不注重病史的收集和体格检查 , 简单地 、不加分析地开出各种实验和辅助检查单 , 仅凭检查的结果来诊断疾病 , 结果往往造成误诊、误治 。资料显示 , 美国华盛顿州立医院1987年——1998年间收治63707例阑尾炎 , 其中15.5%的患者被误诊为与阑尾炎完全无关的疾病 , 接受腹腔镜阑尾切除的误诊率高于开腹切除者 。与预期的结果相反 , CT 、超声和腔镜的应用并没有带来医生诊断水平的相应提高和误诊率的下降。 某医院发生过一起医生依靠CT诊断宫外孕 , 导致治疗延误患者死亡的严重事件 。一年轻的女出租车司机因腹痛于发病当晚9时许自行开车到医院急诊室就医 。接诊医生以腹痛待查留医观察 , 期间既没有详细的询问病史 , 也没有认真地进行体格检查, 只是作了一般性处理 , 次日接班的医生仍未对患者主诉和体征作进一步分析和思考 , 接近中午时分 , 科主任指示做腹部CT检查 , 结果CT报告怀疑宫外孕 。此时 , 医生才恍然大悟 , 想到宫外孕的诊断 , 急请妇产科会诊 , 拟行手术治疗 。遗憾的是患者在留观近16h之后尚未来得及手术就死于失血性休克 。倘若诊治医生在病史的询问中注意到婚姻与月经史 ; 体检时注意到腹痛的部位与体征 , 以及患者重要生命体征的动态改变 ; 实验 室检查注意了血色素 、红细胞的变化 , 妊娠试验是否阳性 ; B型超声注意到有无腹腔积液等这些最基本和重要的资料 , 该例的误诊是完全可以避免的 。这 一事件中部分医生基本知识与技能的贫乏与萎缩令人深思 。 2 . 2 忽视基本功的训练 基本知识、基本理论和基本技能 , 即“三基”，是医生的基本功 , 是衡量医生素质高低的客观指标 , 其中基本技能在临床诊断中作用尤为重要