剑河县红十字医院医院感染管理、预防保健跟传染病管理.docVIP

一、医院感染管理科工作制度 （一）在分管院长和医院感染委员会的领导下，具体负责全院医院感染的预防和控制工作。 （二）负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训。 （三）定期或不定期对全院各科室预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。 （四）开展医院感染监测工作。对医院感染发生状况及相关危险因素、多重耐药菌、环境卫生学、消毒灭菌质量进行监测，及时汇总、分析，针对问题，制定控制措施，并督导实施。 （五）对医院感染流行、暴发进行报告和流行病学调查分析，提出控制措施，并协调、组织有关部门进行处理。 （六）协助药剂科开展抗菌药物合理应用的管理。 （七）对购入消毒药械、一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核； （八）对传染病的医院感染控制工作进行督导。 （九）为医务人员提供有关预防医院感染的职业防护指导和必要的防护用品。 （十）及时向主管领导和医院感染管理委员会上报医院感染控制的动态，并向全院通报。 二、医院感染管理委员会工作制度 （一）在院长和分管副院长的领导下，负责全院医院感染的预防和控制工作。 （二）依据有关政策法规，制定全院控制医院感染规划，并组织实施。 （三）根据《综合医院建筑标准》及预防医院感染的要求，对医院改建、扩建和新建项目，进行卫生学审定。 （四）对医院感染管理科拟定的全院医院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行考评。 （五）定期或随时检查医院感染工作的落实情况，进行分析总结，提出改进措施。 （六）每季度召开一次会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项，有紧急问题时随时召开会议。 （七）发生医院感染流行或暴发时，组织相关人员开展流行病学调查，采取有效措施，阻断感染扩散，并积极组织对医院感染病人进行抢救和治疗。 三、医院感染管理制度 （一）认真贯彻《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》、《医疗废物管理条例》、《抗菌药物临床应用指导原则》以及感染管理的有关规定，建立医院感染三级管理网络，全面开展医院感染管理工作。 （二）医院感染管理委员会定期召开会议，研究、分析医院感染控制工作中存在的问题，提出改进措施。 （三）不断健全和完善医院感染各项制度职责，明确责任，认真落实。 （四）开展多种形式的医院感染防控知识和技能的培训。 （五）严格执行有关技术操作规范和工作标准，有效预防和控制医院感染，防止传染病病原体、耐药菌、条件致病菌及其他病原微生物的传播。 （六）感染管理科定期或不定期对全院各科室预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。特别是加强对重点部门（手术室、消毒供应中心、产房、重症医学科、血透室、新生凡病区等）医院感染监控力度，防止医院感染的流行和暴发。 （七）开展医院感染监测工作。对医院感染发生状况及相关危险因素、医院环境卫生学、消毒、灭菌效果等进行监测，为制定控制措施提供科学依据。 （八）分析评价医院感染病例报告资料，及时采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将医院感染控制在10%,以内，无菌手术切口感染率0. 5%，无菌手术切口甲级愈合率）97％。 （九）定期或不定期进行院内感染漏报率调查，督促各科室如实登记上报院内感染病例，使漏报率毛10%。 （十）积极开展多重耐药菌监测工作，加强病原学检测及药敏试验，感染病人病原菌及药敏试验送检率≥30%。 （十一）严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》，加强抗菌药物临床使用和耐药菌监测管理。 （十二）建立消毒药械，一次性使用医疗器械、器具的管理制度。 四、医院感染病例监测和报告制度 （一）各临床科室必须对住院病人开展医院感染病例监测，以掌握我院医院感染发病特点，为我院医院感染控制提供科学依据。 （二）医院感染病例由临床主管医生按照《医院感染诊断标准》进行初步诊断，及时进行病原微生物检测，并且保证感染病例病原微生物检测率≥30％。 （三）明确诊断后，由经治医生于24小时内报告医院感染管理科，同时在出院病例首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称，并且认真填报“医院感染病例报告卡”和“医院感染个案登记表”，个案登记表应归入病历。 （四）感染管理科定时收集各临床科室报告卡。 （五）确诊为传染病的医院感染病例尚需按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定进行报告。 （六）对疑似医院感染的诊断，主管医生报告科主任，会同该科“医院感染管理小组”一同讨论，并作进一步的分析及检查，作好讨论记录，讨论后能确定的按本制度第三条的规定进行报告。 （七）小组讨论尚不能认定的，须将该病员的全部资料及讨论的结果报医院感染管理委员会，由委员会研究、分析，最后认定或否定。 （八）填表质量作为甲级病例评分标准的内容之一，纳入医院病案质量管理和医院目标考核内容。 五、医院感染培训教育制度 医疗护理质量是整个医院的中心