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中 医 内 科 学 第一章 第五节 肺痈 【定义】 肺痈是因感受外邪或痰热素盛，导致热毒壅肺，热壅血瘀，血败肉腐以致肺叶生疮，形成脓疡的一种病证，属于内痈之一。 概述 【源流】 1.肺痈，始见于《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》，指出 “咳而胸满振寒，脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥，为肺痈”。制订了“未成脓者治以泻肺，用葶苈大枣泻肺汤；成脓者治以排脓，用桔梗汤”的治疗原则与方药。 2.唐·孙思邈在其《备急千金要方》中用苇茎汤以清肺排脓，活血消痈，此方沿用至今。 3.《外科正宗·肺痈论》提出了初起在表者宜散风清肺，已有里热者宜降火益阴，成脓宜平肺排脓，脓溃正虚者宜补肺健脾的治疗原则，首创肺痈分期论治，对后世产生较大影响。 【范围】 肺痈与西医的肺脓疡基本相同，其他如化脓性肺炎，肺坏疽以及支气管扩张等疾病继发感染，出现肺痈临床证候者，可参考本节辨证论治。 一、病因病机 感受外邪 风寒、风热，郁而化热，肺受邪热熏灼 痰热素盛 嗜食肥甘厚味，酿湿蒸痰化热熏灼于肺 肺 痈 【病机】 1.基本病机 热毒壅肺，热壅血瘀，血败肉腐而成痈脓。 2.病位 主要在肺。 3.病理性质 属实热证，邪热蕴肺是其特点，并贯穿于病程的始终。因邪热易耗伤气阴，后期可出现正虚邪恋之证。 4．病机转化 其病理演变过程，可随着病情的发展，邪正的消长，表现四个不同阶段。 初期：风热（寒）侵袭卫表，肺失清肃—肺卫表证。 成痈期：邪热壅肺，热壅血瘀，蕴酿成脓—气分实热证。 溃脓期：痰热与瘀血壅阻肺络，血败肉腐化脓，脓疡内溃外泄—咳吐大量脓血腥臭痰。 恢复期：脓疡溃泄，邪毒渐尽，正气渐复，病趋好转，亦可见邪去正虚，阴伤气耗的病理过程。 若溃后脓毒不尽，邪恋正虚，每致病情迁延，日久不愈，病势时轻时重，而转为慢性。 【诊断】 1.主症 突然恶寒或寒战高热，咳嗽，胸痛，咯痰，呼吸气粗，咳出大量脓痰，气味腥臭，甚至脓血相兼。 2.古代诊断法 验痰：脓血浊痰腥臭，吐水中，沉者是痈脓，浮者是痰。 验口味：啖生黄豆或生豆汁不觉其腥。 3.辅助检查 X线摄片可见大片浓密炎症阴影，或见透亮区及液平面。实验室检查白细胞计数及中性粒细胞显著增高，痰培养有致病菌。 二、诊断与鉴别 【鉴别诊断】 1.风温 风温起病急，病程短,经正确治疗多在气分而解。 2.痰热蕴肺证 肺系其他疾患表现痰热蕴肺时，亦可出现发热、咳嗽、胸痛、咯痰带血的症状，病情较轻，以咳吐黄稠浓痰，夹有血丝或鲜血为主。 3.肺痿 肺痿为气阴耗损，虚热内灼，或肺气虚冷，肺叶痿弱不用，以形体消瘦、咳吐浊唾涎沫为特征。 【辨证要点】 1.辨病期 本病有明显的四期演变过程，以辨痰为重点。分为初期、成痈期、溃脓期、恢复期四个阶段，为分证论治的依据。 2.辨虚实 本病为热毒壅结于肺，热壅血瘀，血败肉腐而成痈脓，发病急、病程短，属邪盛正实的实热证候。恢复期可见正虚邪恋，气阴两伤之虚实夹杂证。 三、辨证论治 【治疗原则】 清热解毒，化瘀排脓为基本原则。 宜分期辨治。脓已成，排脓务尽是关键。清热解毒宜贯彻病程始终，凉血散瘀有助于痈脓的消散。 治疗肺痈“三忌” 一忌发汗，免伤肺气；二忌温补，免助邪气；三忌早涩，以免“闭门留寇”。 【分证论治】 1.初期 证候：恶寒或寒战发热，咳嗽、胸痛、咳则痛甚，呼吸不利，痰白而黏，痰量日渐增多。舌苔薄黄，脉浮数而滑。 治法：疏风散热，宣肺化痰 。 方药：银翘散加减 。 2.成痈期 证候：身热转甚，时时振寒，继则壮热，汗出烦躁，咳嗽气急，咯黄绿色浊痰，自觉喉间有腥味，胸满作痛，转侧不利，口干咽燥。舌苔黄腻，脉滑数。 治法：清热解毒，化瘀消痈 。 方药：《千金》苇茎汤合如金解毒散加减 。 3.溃脓期 证候：咳吐大量脓血痰，或如米粥，腥臭异常，有时咯血或痰中带血，胸中烦满而痛，甚则气喘不得卧，身热面赤，烦渴引饮。舌质红，苔黄腻，脉滑数或数实。 治法：清热解毒，化瘀排脓 。 方药：加味桔梗汤加减 。 4.恢复期 证候：身热渐退、咳嗽减轻，咯吐脓血日减，痰转清稀，食欲渐佳，或有胸胁隐痛，难以久卧，气短，自汗，或午后潮热，心烦，盗汗，口燥咽干，形体消瘦，精神萎顿，面白少华。舌质红或淡红，苔白，脉细或细数无力。 治法：益气养阴，清肺排脓 。 方药：沙参清肺汤或桔梗杏仁煎加减 。 左某，女，21岁。 间歇性寒热，咳嗽已1个月。开始突发寒热，无汗，鼻塞，咳嗽，痰吐黏白，此后寒热断续不清，入暮为甚，至晨热平，延至两旬左右，左胸剧痛如刺，咳嗽及呼吸动作时加